Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах» и др. Гиппократа называют «отцом медицины». Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики. В древних культурах - вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой - способность человека врачевать свидетельствовала о его божественной избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Например, первые вавилонские врачи были жрецами, и основными средствами лечения были религиозные обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп (около 2850 г. до н. э.) - жрец, который в последствии был обожествлен, и храм в его честь в Мемфисе был одновременно и госпиталем, и медицинской школой.

Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и рахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия - бога медицины в древнегреческой цивилизации. Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы и выписаны основные обязанности врача перед больными, перед своими коллегами по ремеслу. Гиппократ писал: «Клянусь Апполоном-врачом, Асклепием, Гигией, и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями делиться с ним достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями; и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» .

Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они работают и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то «Декларация», «Присяга» и т. п., свой стиль, особую форму выражения. Примером документа, созданного в границах «модели Гиппократа», является «Клятва российского врача», принятая 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г.: «Добровольно вступая в медицинское сообщество, я торжественно клянусь и даю письменное обязательство посвятить себя служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стремясь продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет для меня высшей наградой. Клянусь постоянно совершенствовать мои медицинские познания и врачебное мастерство, отдать все знания и силы охране здоровья человека, и ни при каких обстоятельствах я не только не использую сам, но и никому не позволю использовать их в ущерб нормам гуманности. Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозно го, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мною и моим пациентом. Клянусь безотлагательно оказывать неотложную медицинскую помощь любому, кто в ней нуждается, внимательно, заботливо, уважительно и беспристрастно относиться к своим пациентам, хранить секреты доверившихся мне людей даже после их смерти, обращаться, если этого требуют интересы врачевания, за советом к коллегам и самому никогда не отказывать им ни в совете, ни в бескорыстной помощи, беречь и развивать благородные традиции медицинского сообщества, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству. Я обязуюсь во всех своих действиях руководствоваться этическим кодексом российского врача, этическими требованиями моей ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии. Я даю эту клятву свободно и искренне. Я исполню врачебный долг по совести и с достоинством».

В 1999 году Государственная Дума РФ приняла текст «Клятвы врача», который составляет статью 60-ю Закона «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»: «Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают Клятву врача следующего содержания. «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах, независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественно го и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи Клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.

Врачи за нарушение Клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации».

В этом же году Церковно-общественным Советом по биомедицинской этике Московского Патриарха был принят следующий текст Присяги врача России: «Вступая в медицинское сообщество и приступая к врачебной деятельности, перед лицом своих Учителей и Товарищей по науке и искусству врачевания, ТОРЖЕСТВЕННО ОБЯЗУЮСЬ: - посвятить свою жизнь служению идеалам милосердия, гуманности и уважения к человеческой жизни с момента ее возникновения и никогда, даже под угрозой, не использовать свои медицинские знания во вред людям; - никогда и никому не отказывать во врачебной помощи и оказывать ее нуждающемуся с одинаковым старанием и терпением независимо от его благосостояния, социального положения, возраста, национальности, вероисповедания и убеждений; - направлять лечение больных к их пользе, соблюдая их права, не разглашая доверенные мне секреты, даже после их смерти; - не давать никому просимого у меня смертельного средства и не участвовать в действиях преднамеренного лишения жизни пациента, даже по его просьбе или просьбе его близких; - почитать моих учителей, помогать им в их делах и нуждах, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству; - обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи; - считать моих коллег братьями и сестрами и говорить им, не оскорбляя их личности, правду прямо и без лицеприятия, если того требуют интересы больного; - постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, передавая свои знания, умения и опыт врачевания ученикам; - поддерживать всеми моими силами честь и благородные традиции отечественной медицины и медицинского сообщества, исполняя мой профессиональный долг по совести и с достоинством; Я ПРИНИМАЮ НА СЕБЯ ЭТИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА торжественно, свободно и честно».

Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Совокупность же рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознавая свою особую включенность в общественную жизнь, является принципами, заданными этикой Гиппократа. Речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе от интимных связей с пациентами, о заботе, о пользе больного, о врачебной тайне. Среди перечисленных принципов основополагающим для модели Гиппократа является принцип «не навреди». В «Клятве» говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Принцип «не навреди» фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу ни много, ни мало - свою жизнь.

Конечно, когда говорят о вреде, первое, что приходит на ум, как предмет строжайшего запрета - это вред предумышленный, вызванный злым умыслом или связанный с неблаговидными целями. Но такой вред не единственный. Возможен также вред, связанный с низкой квалификацией, с небрежностью и непродуманностью действий, просто с бездействием и неоказанием помощи. Такие многочисленные виды вреда требуют осторожности, поскольку если впадать в крайность, то легко дойти не только до морализаторства, но сделать невозможным любое вмешательство.

Начнем с вреда первого типа. Итак, допустим, вред предумышленный все же существует. Возникают ассоциации с криминальными действиями, мрачные воспоминания и врачах, участвовавших в пытках, палачах и т.д. Однако речь идет совсем о другом. Первой мотивацией, определяющей вред предумышленный, является банальная корысть и распространенность такого рода вреда намного шире, чем принято думать. Любой пациент, если он не чрезмерно искушен, подвержен влиянию врача, в том числе в вопросе назначенного лечения, выбора препаратов, видов терапии, ее длительности и интенсивности.

Почему в Западных странах именно этическими кодексами запрещено участие врача в рекламных компаниях? Именно из-за данной подверженности пациента влиянию, иногда просто внушению, когда минимальное изменение интонации в голосе доктора, небольшая пауза перед названием лекарства и многозначительная фраза: «Я бы Вам рекомендовал именно этот препарат, говорю вам как специалист». Дело сделано, больной покупает именно рекомендованное лекарство и ему невдомек, что существуют его более дешевые и нередко лучше апробированные аналоги, и число препаратов данного профиля весьма широко. А причиной таинственного шепота врача является только лишь его близкое знакомство с фармацевтом или бойким представителем фирмы, задача которой – продать как можно больше и любой ценой.

В зарубежных монографиях, посвященных биоэтике, мы уже не найдем примеров такого рода, это пройденный этап для других стран. Но в России, куда фармацевтические фирмы пришли не так давно и где среди врачей (как и среди жителей вообще) процветает правовой и этический нигилизм, такая практика в ходу и остается неясным, доктор, который идет на поводу у представителя фирмы, понимает ли в полной мере, что он грубо нарушает этические принципы, в том числе и названный выше, так как излишние финансовые затраты пациента также есть форма вреда. Конечно, пациенты рано ли поздно научаются распознавать таких ангажированных докторов, и в коридорах амбулаторных учреждений можно услышать смешки пациентов на тему доктора, «которая всем назначает «препарат Х ». Как? Вам не назначила?». И здесь мы видим вторую часть вреда, связанного с утратой веры в честность врачей, в официальную медицину. И неудивительно, что пациенты приходят в поликлинику за больничным листом, а затем лечатся домашними средствами. И вот уже налицо вред, обусловленный недостаточной медицинской помощью. Так как снежный ком разрастаются последствия одного неправильного действия.

Но отнюдь не только данным примером исчерпываются возможные ситуации. Известен также феномен, который можно определить как зависимость от врача и проводимого им лечения . Особенно наглядно это выступает в психосоматической медицине или для пациентов с невротическими чертами. Однако уже сейчас можно отметить целый ряд пациентов, с высоким уровнем тревоги, которые для совладания с ней вновь и вновь обращаются к врачу. Если не предпринять специальных мер по преодолению этой тревоги или, тем более, усилить ее (тоже не обязательно явно, иногда достаточно вздоха и нахмуренных бровей), пациент быстро переходит в разряд постоянных, состояние хронифицируется , потребность во враче растет, благодарность пациента в разных формах может быть весьма ощутимой .

Не следует думать, что только в нашей стране существуют узнаваемые указанные выше примеры. Напротив, давно установлено, что особо опасна для пациентов дорогая частнопрактикующая медицина. Так, критики такой частной медицины в США давно призывают обратить внимание на большое число неоправданных дорогих обследований, а порой оперативных вмешательств, осуществляемых платежеспособным пациентам. Эксперты не раз приводили весьма впечатляющие цифры таких вмешательств, и единственным реальным способом противостоять им оказались формы жесткого государственного или независимого контроля над медицинским учреждением, ведущим платный прием.

На сегодняшний день аналогичной актуальной темой, обсуждаемой широко в американской прессе, является пластическая хирургия. Очень дорогостоящая, а потому высоко доходная, она активно, даже агрессивно рекламируется, причем подается таким образом, что не делать периодические подтяжки и иные омолаживающие мероприятия почти неприлично. Говорить о благе такого рода вмешательств, конечно, можно. Выглядеть молодо полезно и приятно. Но вот соотнести этот способ омоложения с побочными эффектами операций, равно как забыть о других способах более естественного поддержания формы – уже есть причинение вреда. Примеров такого рода, связанных с частными интересами докторов и использованием пациентов как средства для достижения этих интересов, будет много всегда.

Рассмотрим пример вреда, связанный с неоказанием помощи . Если врач находится на рабочем месте, то такое неоказание помощи станет нарушением не столько моральных принципов, сколько административным нарушением. Следовательно, бездействие врача и подлежат административному, а возможно и уголовному наказанию. Если имели место оправдывающие обстоятельства, допустим, обусловленные занятостью врача выполнением своих профессиональных обязанностей по отношению к другим пациентам, то данное обстоятельство будет оценено при разбирательстве инцидента – либо коллегами и руководством, либо независимыми экспертами, если дело дойдет до судебного разбирательства. Таким образом, необходимо всегда помнить, что организация работы врача, в том числе аспект выполнимости, посильности его нагрузки, является весьма тесно связанным с этическими проблемами. К сожалению, фактически поточная, конвейерная система обслуживания больных искажает отношение к ним врача, вплоть до отказа от следования важнейшим этическим принципам .

Если неоказание помощи произошло в нейтральной ситуации, где врач не находился при исполнении служебных обязанностей. Конечно, здесь нет формальных причин для привлечения его к ответственности, но нам без объяснений понятно, что в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным. То есть это нарушение не профессиональных, а именно моральных обязательств, и это более тонкая, скрытая форма вреда, так как у врача есть возможность своими действиями препятствовать ухудшению ситуации, но, не предпринимая должных усилий, он косвенным образом способствует такому ухудшению.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этичес­кого анализа и следующая разновидность вреда - вред, обуслов­ленный недостаточной квалификацией , неумением врачакачест­венно выполнить свои обязанности, связанный с врачебными ошибками. Здесь следует помнить, что есть прямая зависимость требований к квалификации врача и его статуса, наличия регалий, степеней, заявление (или в современной терминологии позиционирование) себя как специалиста высочайшей квалификации. Чем выше такая предполагаемая квалификация врача, тем выше требования к качеству его работы. Ошибка, легко прощаемая рядовому доктору, здесь неприемлема. К тому же от такого врача требуется умение делать все то, что относится сегодня к передовому краю медицинской науки и практики. Важно также помнить, что к врачу высокой квалификации предъявляются не только повышенные профессиональные, специальные требования, но и моральные. Такая повышенная ответственность не допускает нередкой, к сожалению, практики, когда высоко себя превозносящий специалист проводит тщательный отбор пациентов, выбирая наиболее легкие и прогностически благоприятные случаи, а черновую работу перекладывая на плечи коллег. Легко представить себе состояние пациента, которому отказал в лечении «профессор», поскольку как правило, больной трактует это как признание безнадежности его заболевания. На самом деле, высокий статус врача, его регалии, кроме признания и благ несут с собой возрастание обязательств перед больными и коллегами, а роль эксперта тем более обязывает к высочайшей профессиональной осведомленности и готовности работать именно с самыми тяжелыми случаями.

Исследуя врачебные ошибки, А.Ф.Ануфриев показал, что из возможных диагностических, прогностических и лечебных, наиболее частыми являются первые (диагностические). Причем, чаще они обусловлены субъективными факторами (до 60-70% случаев). В числе последних автор называет не только недостаточность знаний, односторонность взглядов, связанных с малым опытом врача, но и ряд личностных факторов. Это отсутствие ответственности, шаблонность мышления, бедность интуиции, нерешительность, внушаемость, поверхностность, оптимистичность или, напротив, пессимистичность в оценке состояния больного и эффекта собственных рекомендаций. Такая оптимистичность или, напротив, пессимистичность (терапевтический нигилизм) являются производными от общей позиции доктора в мире, в том числе от его отношения к себе, самооценки, от его отношения к профессии и себе как профессионалу. Как стойкая, ригидная завышенная, так и постоянно заниженная самооценка препятствуют гибкости восприятия и оценки врачом себя и своих терапевтических мероприятий, делая эту оценку тенденциозной и необъективной. Отсюда очевидно, что только высокая рефлексия врачом особенностей своей личности, состояния, нюансов ситуации может быть препятствием подобных систематических искажений оценки ситуации и неадаптивного, а для больного вредоносного, диагностирования.

Кроме того, автор большое внимание в своем исследовании уделил роли умения последовательно и логично мыслить. Автор считает, что нередко диагностические ошибки вызваны мышлением по аналогии, когда клинический случай рассматривается не индивидуально, во всей полноте и неповторимости, а по шаблону, по аналогии с ранее имевшими место случаями. Это обусловлено неумением доктора мыслить дедуктивно, выдвигая и проверяя собственные диагностические гипотезы, и быть всегда готовым выдвинуть иное, альтернативное объяснение состоянию пациента. С точки зрения интересов больного выдвижение как минимум двух диагностических гипотез, с последующей их проверкой, идентично существующему у юристов понятию презумпции невиновности. Данное положение не кажется чрезмерным, если мы вспомним о наличии целого ряда не просто серьезных, но стигматизирующих заболеваний, например, таких как шизофрения, СПИД или туберкулез.

Еще один вид вреда - это объективно необходимый вред . Чем более внимательно мы будем рассматривать любое обращение к врачу, тем более очевидным становится, что оно всегда не­сет в себе вероятность причинения того или иного вреда паци­енту. Речь идет о самых разных видах вреда, но чтобы увидеть их, необходимо встать на позицию пациента. Начать следует с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени и денег, которые могли бы найти иное применение. Сидение в очереди, помимо психологической нагрузки, способствует «обогащению» больного новым опытом самых разных болезненных симптомов, драматическими впечатлениями, с учетом повышенной внушаемости больных эти проявления тут же могут быть привнесены в клиническую картину. «Достоверные» свидетельства ошибочных действий врача, несправедливости в области медицины, при одновременных рассказах о чудодейственных исцелениях народными средствами, в преддверии визита могут быть весьма плачевны, определить негативизм больного в отношении рекомендаций. Следует также помнить, что часто в очередях находятся и наиболее активно о себе заявляют постоянные посетители поликлиники – враждебно настроенные, конфликтные больные, вечные жалобщики, ипохондричные, сутяжные и прочие пациенты. Аналогичные контакты возникают и при лечении в стационаре, кроме того, помещение больного ведет к ограничению его возможнос­тей, свободы, разлуке с социальным окружением.

Форма вреда, связанная с информированием паци­ента о том, что касается его состояния и прогноза его заболева­ния , не может не учитываться. В этом случае вред может быть причинен как в связи с утаива­нием информации и обманом пациента, так и в связи с сообщени­ем ему правдивой информации. Обманывая, мы наносим вред, поскольку унижаем достоинство человека. Также он, делая что-то на основе недостаточной или неверной информа­ции, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, ес­ли пациенту дается правдивая, но тяжелая, психотравмирующая информа­ция о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в же­стоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или другой работник лечебного учреждения сооб­щает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще гово­ря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не мо­жем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех си­туациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред - кото­рый теперь уже оказывается неизбежным , - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим лю­дям посредством их инфицирования.

Нередко лечение, назначенное врачом, может включать бо­лезненные процедуры - получается, что врач (разумеется, с бла­гой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту фи­зические страдания. А в определенных ситуациях врач оказыва­ется перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента ин­валидом. Нередко вред наносится не самому пациенту, а кому-то другому, например, ког­да есть угроза жизни беременной женщины, может возникнуть необходимость аборта, то есть нанесения непоправимого вреда невинному человеческому существу.

В медицине выделены даже специальные типы расстройств, называемых ятрогениями или иатрогенными заболеваниями(от греч. iatros- врач, genes - порождающий, вызывающий). Данное название дано болезням, базирующимся на функциональных или орга­нических изменениях, непосредственной причиной ко­торых являются неправильные действия врачей (меди­цинских работников).

Существует несколько подходов к классификации ятрогений, но существенным является их деление на два основных типа по механизму возникновения:

ü мнимые, воображаемые болезни, индуцированные вра­чами неумышленным воздействием на психику больного (психогенные ятрогении);

ü истинные болезни, вызванные неправильными (оши­бочными) действиями врачей или медсестер (сома­тогенные ятрогении).

Психогенные ятрогении возникают у больных или у здоровых людей чаще всего вследствие невольного, не­умышленного словесного внушения или неправильного поведения, поступка врача. Как известно, слово может лечить, но может и ранить. Поэтому сообщение больному диагноза, кото­рый в последующем не подтверждается, может индуци­ровать симптомы этого заболевания, и разубедить боль­ного в отсутствии у него данной болезни часто бывает чрезвычайно трудно. Резкие оценочные комментарии врача по поводу «плохих анализов», «выраженных изменений», «неясного состояния», изменение диагноза или даже другое название бо­лезни, двусмысленные заключения в выписках, справ­ках, больничном листе могут индуцировать ятрогению. Нельзя сбрасывать со счетов фи­зическое и психическое перенапряжение, длительные отрицательные эмоции, серьезные и затянувшиеся стрессы, последние же напрямую могут быть связаны с длительным обсле­дованием, трудностями и неопределенностью диагноза, вызовом к больному большого количества кон­сультантов. Особо хочется подчеркнуть психотравмирующее влияние «медицинского лабиринта». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «не по профилю», «относится к другому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи. У больного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опасается, что его заболевание вследствие этого станет запущен­ным и труднее будет его вылечить. В результате происходит фиксация больного на соматическом состоянии, жалобах, уверенность в неведомом, а потому серьезном характере болезни, что легко может результировать в ипохондрическое развитие личности. Последнее существенно осложняет клиническую картину соматического заболевания, ухудшает прогноз выхода из болезни.

Причиной ятрогений может стать неправильно проводимое медицинское просвещение и популяриза­ция данных медицинской науки. Сейчас тиражи медицинских журналов и книг по специальным разделам медицины растут, большое количество самой современной, полученной в эмпирических исследованиях, а потому нередко еще не уточненной и непроверенной информации, можно найти с использованием сети Интернет, вероятность таких расстройств повышается. Нередко широко тиражируемые данные содержат «оригинальные», парамедицинские концепции, «объясняющие» генез заболеваний, что также искажает восприятие больными своих симптомов. Возросли требования к врачу в плане знания им новейших исследований в области его специализации (ничто не развеет авторитет врача так быстро, как незнание им профессиональных сведений, если они оказались доступны даже больному). В целом это приводит к тому, что больные часто приходят к врачам с «готовой» концепцией своего заболевания, определенными пожеланиями в плане терапии, а также отягощенные симптомами кардионевроза, канцерофобии и т.д.

Патогенез психогенных ятрогений заключается в том, что стойкие, повторные отрицательные эмоции через вегетативную нервную систему, эндокринный аппарат реализуются соответствующей соматогенной симптоматикой и ощу­щением наличия болезни. Весомую роль в этом процессе играют особенности личности больного.Боязливые, неуверенные, эмоционально ранимые больные склонны к тревожному восприятию обстоятельств, слова, выражения лица или мол­чания врача, которым он порой не придает особого значения. Безусловно, есть больные, особо предрасположенные к ятрогениям, но это не снимает ответственности с врача, хотя и заметно увеличивает требования к нему в плане организации беседы и поведения с таким больным.

Важно помнить, что психогенное ятрогенное заболевание - не притвор­ство больного, не симуляция; такие больные действи­тельно страдают воображаемой болезнью, и их лечение требует вдумчивой и настойчивой терапии. Нельзя недооценивать серьезность ятрогенных психических расстройств, необходимо признать наличие болезни у такого больного, терпеливо и достаточно убедитель­но объяснить, что симптомы заболевания связаны не с тяжелой патологией, а с расстройством функционального характера, которое можно весьма эффективно лечить. . В ряде случаев подобные больные должны направляться к психотерапевтам, психиатрам или психо­неврологам.

Соматогенные ятрогении - органические заболе­вания, вызванные неправильными (ошибочными) дей­ствиями врача или среднего медперсонала. Они развиваются вследствие применения дефектной аппаратуры, неправильного проведения техники инструментального исследования, введения лекарств (превышение дозиров­ки и длительности введения, неправильный путь введе­ния и т. д.), некоторых ошибок при выполнении опера­ций. Наиболее актуальной проблемой соматогенной ят­рогении является лекарственная патология, «болезнь от лечения» препаратами химической и биологической природы. В этом плане профилактические мероприятия должны строиться на тщательном изучении механизма действия применяемых препаратов, выработке строгих показаний и противопоказаний и индивидуальном под­ходе к их назначению. Манипуляции и оперативные вмеша­тельства, повлекшие за собой развитие нового заболева­ния или тяжелого осложнения вследствие диагностиче­ской ошибки или технической неграмотности, также относят­ся к ятрогении.

Ятрогении могут возникать и при проведениипсихотерапии , например при гипнотерапии. Поскольку она директивная, то психотерапевт дает прямое внушение. Если дать прямое внушение в негативных терминах, либо некорректно, не учитывая индивидуального опыта больного, либо если сосредоточить внимание на ранее имевшем место травматическом опыте, можно лишь актуализировать перенесенные травмы и усугубить состояние больного. Кроме того, важнейшим вредом при психотерапии могут стать проявления зависимости от терапевта, но поскольку впереди глава, посвященная данной тематике, мы не останавливаемся на ней здесь подробно.

Итак, мы перечислили различные формы вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип «прежде всего - не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вреда вообще, то врачу следовало бы просто отказаться от какого бы то ни было вме­шательства. Но так ли все безнадежно? На самом деле главное заключается в том, чтобы причиняемый вред не превышал того блага , которое приобретается в результате медицинского вмешательства (старая медицинская пословица гласит: «никогда лекарство не должно быть горше болезни»), и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми дру­гими возможными вариантами. То есть некоторое, действительно неизбежное , количество вреда должно быть соотнесено с приносимой пользой, минимизировано, и только тогда признано морально допустимым.

Моральные принципы выражают в обобщенной форме выработанные обществом требования, касающиеся моральной сущности человека и его деятельности. Они задают общее направление нравственной деятельности человека и служат основанием для выработки частных моральных требований и норм. Моральные принципы выдвигаются в соответствии с общей концепцией миропонимания, которой придерживается ученый.
В настоящее время в биоэтике наиболее признанной является система этических принципов, предложенная американскими учеными Т. Бичампом и Д. Чилдресом в книге «Принципы биомедицинской этики». Она включает принцип «не навреди» (модель Гиппократа), принцип «делай добро» (модель Парацельса), принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель), принцип уважения прав и достоинства человека (принцип информированного согласия, уважения автономии пациента и принцип справедливости).

I. Принцип «не навреди» (модель Гиппократа ).

Этот принцип был провозглашен Гиппократом и зафиксирован в его «Клятве». Обязательство «воздерживаться от причинения всякого вреда» стало со времен Гиппократа не только главным моральным принципом медицинской деятельности, но и моральным основанием модели взаимодействия медицинских работников с пациентами, их родственниками, своими коллегами и учителями.
В «Клятве Гиппократа» отражены все области деятельности врача, в которых он должен следовать принципу «не навреди»: физическом (правильно лечить, выбирать метод лечения, который принесет наименьший вредный побочный эффект, не способствовать ускорению смерти и абортам), социально-психологическом и правовом (неразглашение врачебной тайны), нравственном (уважение и благодарность своим учителям, коллегам). В «Клятве» говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».
Пациент обращается к медицине, чтобы получить пользу для себя. Откуда вред? Вред, который могут принести пациенту действия врача или другого медицинского работника, может быть намеренным и ненамеренным. О намеренном вреде говорят в случаях как преступного (со злым умыслом) причинения вреда, так и тогда, когда по медицинским показаниям вред объективно необходим (неизбежен). Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Наиболее часто встречается ненамеренный вред. Ненамеренный вред может быть следствием нежелания задуматься о возможных негативных для пациента последствиях или быть следствием неконтролируемых внешних обстоятельств.
Но как определить, что является вредом применительно к сфере деятельности медицинского работника? В настоящее время выделяются следующие формы вреда, которые могут быть причинены пациенту:

1. Вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается. Этот вид вреда относится к наиболее тяжким проступкам медицинского работника и влечет за собой не только моральное осуждение, но и административный санкции, а в ряде случаев и уголовное наказание.

2. Вред, вызванный небрежностью, либо злым умыслом, например, корыстной целью. В зависимости от последствий для пациента такой вид вреда также может повлечь все виды наказания.

3. Вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями. Это вред, который является следствием профессиональных ошибок медицинских работников. В зависимости от степени причиненного вреда он влечет за собой различные виды наказания.

4. Вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Единственная форма вреда, которая причиняется практически всегда, но в различной степени. Это вред, за причинение которого медицинский работник не несет никакого наказания.

Причинение вреда первых трех видов свидетельствует о профессиональной некомпетентности медицинского работника и различной степени деформации его нравственности.
Каждое обращение пациента к врачу несет в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Оказание медицинской помощи включает в себя и такие процедуры, которые причиняют физический вред ради достижения конечного блага пациента – спасения его жизни, сохранения здоровья. Визит к врачу требует затрат времени (и материальных затрат), которые человек мог бы потратить на что-то другое. Врач рекомендует определенный режим жизни, а это ограничение возможностей человека, его свободы. Особенно ярко это выражено при госпитализации.
Информация о прогнозе заболевания может выступать в качестве источника вреда. В данном случае вред может быть причинен как утаиванием информации, так и правдивым ее сообщением.
С одной стороны, обманывая кого-либо, мы тем самым наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство. С другой стороны, человек, обладающий недостаточной или неверной информацией, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. Кроме этого, правдивая информация без учета эмоционального состояния больного, также может принести ему вред, особенно в случае диагнозов смертельно опасного заболевания.

Вред может пациенту может быть причинен нарушением врачебной тайны. Разглашение конфиденциальной информации («врачебной тайны»), с одной стороны, наказывается в соответствии с действующим законодательством, а с другой стороны, законодательство требует сообщения сведений о ряде заболеваний в соответствующие органы здравоохранения.
Таким образом, соблюдение принципа «не навреди» возможно только при условии сформированности у медицинского работника нравственных убеждений и качеств личности, соответствующих требованиям биомедицинской этики.
В соответствии с этим принципом сформировали представления о враче как человеке, который в силу своих профессиональных знаний и опыта, лучше знает, что является для пациента благом, а что вредом. Такое представление впоследствии было перенесено и на других медицинских работников.
Модель Гиппократа – это тип взаимоотношений медицинского работника и пациента в соответствии с этическим принципом не причинения вреда пациенту и этическим нормам традиционной медицинской этики Гиппократа.

II. Принцип «делай благо» (модель Парацельса ).

Принцип «делай благо» («твори добро») провозглашает нравственной нормой совершение действий для блага пациента. Этот принцип впервые был сформулирован Працельсом. Основу этого этического принципа врачевания составили идеи христианства о том, что любовь к ближнему должна проявляться в добрых делах для них. Христианская заповедь «люби ближнего своего как самого себя» (Мф. 5, 44) в учении Парацельса преломляется к деятельности врача и выражается в словах: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь» .

«Модель Парацельса» - это такая форма взаимодействия медицинского работника с пациентом и его родственниками, в которой нравственные отношения между ними являются одним из главных элементов терапии. В модели Парацельса ведущее значение приобретает учет индивидуальных личностных особенностей пациента и установление доверительных отношений между врачом (и другими медицинскими работниками) и пациентом.
«Благодеяние», «благотворительность», «милосердие» являются неотъемлемой составляющей взаимоотношений медицинского работника и пациента в соответствии с принципом «твори добро».
Принцип «делай благо» акцентирует внимание медицинского работника на необходимости не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. Целью медицины и здравоохранения становится не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов.
Следование принципу «делай благо» может происходить по разному. В самой крайней форме – это обязательное самопожертвование и предельный альтруизм. Но требовать от человека самопожертвования в форме смерти ради чего-то аморально. Принцип понимается также как моральный идеал, а не моральное обязательство. Хотя следование ему и заслуживает одобрения, но нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого принципа сводится к непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях, говорить об обязанности делать благо?
В разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. Утилитаристы считают ее непосредственным следствием принципа пользы – делая добро, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В этике Канта это требование вытекает из сформулированного им высшего закона нравственности: если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. В отношениях с пациентами, согласно этике Гиппократа, врач всегда выступает как представитель благодетель, как человек, который желает пациенту только добра и делает его в соответствии со своими возможностями в максимальной степени. В «Клятве» Гиппократа сказано: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…».

Таким образом, взаимоотношения медицинского работника и пациента в соответствии с моделью Парацельса также как и в модели Гиппократа, предполагают ведущую роль медика в решении всех вопросов, связанных со здоровьем пациента.
Согласно этой модели, должны учитываться эмоционально-психологические особенности личности, а душевный контакт пациента с врачом признается необходимым элементом лечебного процесса. Врач оказывает на больного «целебное» воздействие, которое задано его способностью и возможностью делать добро пациенту, действовать во имя его блага.
Принципы «не навреди» и «твори добро» тесно взаимосвязаны друг с другом, поэтому в биоэтике в последние годы они часто объединяются в один принцип - «твори добро и не причиняй зла» .

III. Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель ).

Вошел в медицинскую этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской этикой нормы и правила и в соответствии с ними свои профессиональные обязанности. Требования профессионального долга неукоснительны для исполнения.
В соответствии с этим принципом для медицинского работника становится профессиональным долгом следование принципам «не навреди», «твори добро» и другим этическим принципам и нормам. Нарушение требований профессионального долга влечет за собой те или иные меры наказания (моральные, административные, правовые).

IV. Принцип уважения прав и достоинств человека.

Является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья.
Уважение прав и достоинств личности пациента проявляется в следовании четырем этическим правилам: справедливости, правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Эти правила зафиксированы в различной форме в Клятве Российского врача и соответствующих статьях «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».
Правило правдивости требует сообщения полной и достоверной информации как медицинским работником пациенту, так и пациентом медицинскому работнику.
Добровольное информированное согласие означает, что пациент получил полную, достоверную информацию о состоянии своего здоровья, предполагаемом медицинском вмешательстве, рисках причинения ему вреда, альтернативных методах лечения в доступной для него форме, и на основе этой информации дал добровольное согласие на проведение планируемого медицинского вмешательства. Таким образом, врач или другой медицинский работник (в соответствии с компетентностью) предоставляют пациенту информацию, на основе которой он принимает окончательное решение, исходя из своих жизненных интересов и ценностей.
В настоящее время остается дискуссионным вопрос о целесообразности информирования пациента в случаях наличия у него смертельно опасного заболевания. В зарубежной практике принято сообщать пациенту диагноз, независимо от его содержания. В отечественной – господствует принцип «святой лжи».

Сторонники сообщения пациенту полной и достоверной информации о его здоровье, в том числе и в случаях угрожающих жизни заболеваний, основываются на том, что ложная информация унижает человеческое достоинство и пациента и врача, нарушает право пациента распорядиться временем своей жизни по своему усмотрению, создает атмосферу неискренности и недоверия между медицинскими работниками и пациентом, что неблагоприятно влияет на процесс лечения. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает ее, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких» .

В последнее время все большее распространение получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи и другие медицинские работники в меру своей компетентности, насколько возможно, приспосабливали информацию к интересам конкретного пациента. С точки зрения биомедицинской этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остается целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний»

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, его компетентности и достижение согласия по поводу лечения. Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяют три критерия для определения компетентности: способность принять решение, основанное на рациональных доводах, способность прийти в результате решения к разумным целям, способность принимать решения вообще. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии пациентом решений.
В современной биоэтике все чаще выделяют как самостоятельный этический принцип - принцип справедливости .

Проблема справедливости применительно к медицине – это проблема соблюдения прав всех членов общества на получение медицинских услуг в необходимом для каждого объеме, на одинаково высоком качественном уровне и в необходимое время, а также равных прав всех членов общества при их участии в биомедицинских исследованиях. «Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения» .

В современной медицине и здравоохранении одновременно сосуществуют две формы справедливости, выделенные еще Аристотелем: справедливость в виде следования закону и справедливость в виде равенства прав всех членов общества в области удовлетворения главных потребностей человека – права на жизнь, здоровье, охрану чести и достоинства.
Согласно теории Дж. Роулса, справедливость представляет собой согласование притязаний и конкурирующих интересов членов общества. Она может быть достигнута при последовательном соблюдении трех принципов: принципа равной свободы каждой личности, принципа равных возможностей и принципа различия.
В соответствии с принципами равной свободы и равных возможностей справедливым признается неравенство в доступности и качестве медицинских услуг. Принцип различия проявляется в признании справедливым получения определенной доли ресурсов общества – обязательного минимума и дополнительного объема в соответствии со своей ценностью для общества.
В мировой философии широко распространена идея о справедливости неравенства. Идея справедливости как неравенства лежит в основе признания правомерности существования в обществе различных систем здравоохранения, в рамках которых функционирует система оказания медицинской помощи для привилегированных слоев общества. Данная система основана на практике «двойного стандарта». Она предполагает оказание более широкого и более высококачественного спектра медицинских услуг на бесплатной (за счет государственных средств) основе привилегированным категориям граждан. Это связано с дифференциацией членов общества по ценности их жизни и уровня трудоспособности для общества.
К таким «привилегированным» группам относятся различные категории граждан: работники правительственных и государственных учреждений, инвалиды и лица, имеющие особые заслуги перед отечеством, дети, беременные женщины и многодетные матери и другие. Каждая из этих категорий граждан имеет свою ценность для общества. Одни вносят значительный вклад в жизнедеятельность общества своей деятельностью (государственные деятели, военнослужащие и др.), другие являются залогом дальнейшего физического существования общества (дети, беременные, многодетные матери и т.д.), третьи (лица с ограниченными физическими возможностями и страдающие неизлечимыми заболеваниями) помогают сохранять обществу свой духовный, моральный потенциал – потенциал милосердия, человеколюбия, сострадания, доброты.

Степень справедливости системы здравоохранения отражают показатели уровня здоровья граждан – уровень заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, рождаемости и другие, которые изучаются специалистами в области медицинской демографии, организации здравоохранения и социальной медицины, социологии и т.д. В настоящее время все более утверждается мнение, что нельзя считать справедливой систему здравоохранения, если она не обеспечивает доступной и качественной медицинской помощью всех нуждающихся в ней граждан.

Возникновение биоэтических принципов привело к формированию новых моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношений медицинского работника (врача) и пациента, существующие в условиях современной медицины. Это коллегиальная, контрактная, инженерная и пастырская (патерналистская) .
Коллегиальная (совещательная) модель. В данной модели отношения между медицинским работником и пациентом строятся на признании равных прав обоих сторон в принятии решения относительно диагностики и лечения имеющегося заболевания. Пациент может в полной мере использовать свое право выбора форм и объемов влияния на состояние своего здоровья.

Врач и пациент видят друг в друге коллег, которые стремятся к одной общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Именно в этой модели доверие между врачом и пациентом играет решающую роль. Многие специалисты считают, что коллегиальные отношения в наибольшей степени способствуют выполнению медицинским работником своих обязанностей в соответствии с требованиями биомедицинской этики. Однако, при таких взаимоотношениях возникает опасность ложного и неконтролируемого равенства. Препятствием для формирования коллегиальных отношений между медицинским работником и пациентом служат также некомпетентность пациента в области медицины, психологические особенности его личности и другие субъективные факторы. Наиболее эффективной данная модель является в ситуации взаимодействия на протяжении длительного времени с пациентом, страдающим каким-либо хроническим заболеванием.
Контрактная модель. В этой модели соблюдаются принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обязательств и справедливости.
В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если такие отношения для врача или пациента являются не приемлемыми, то контракт или расторгается, или не заключается. В данной модели отношения строятся на основе взаимного доверия. Если доверие утрачивается, то и контракт расторгается.

Контрактная модель получает все более широкое распространение в связи с расширением сферы медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями на договорной (платной) основе.
Инженерная (техническая) модель. Эта модель отношений существует в условиях, когда пациент воспринимается врачом или другим медицинским работником как биологическая система, в которой возникли неполадки в ее функционировании и необходимо их устранить. Пациент – это всего лишь организм, сходный с другими механизмами. Личностные особенности пациента не имеют особого значения, т.к. на первом плане – анатомо-физиологические, биохимические, биофизические и другие процессы, протекающие в организме. При данном типе отношений пациент не участвует в разработке плана лечения, не пользуется своим правом свободы выбора. Эта модель эффективна только в случаях оказания экстренной медицинской помощи или в случаях, когда пациент находится в бессознательном, недееспособном состоянии.
Интерпретационная модель представляет собой разновидность инженерной модели. Одним из следствий биологической революции стало возникновение врача-ученого. Научная традиция требует от ученого беспристрастности. Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений. Отказ от моральной регуляции деятельности – особенность этой модели.
Во взаимоотношениях с пациентом он опирается только на объективные данных клинико-диагностических исследований. Врач-ученый всегда встает перед вопросом о том, как будут использованы результаты его научных исследований и разработок, в какой степени они принесут благо людям. Поэтому данная модель является не соответствующей современным требованиям биомедицинской этики. История науки показала, что ученый не может избегать ценностных суждений.

Патерналистская модель взаимоотношений в современной медицинской практике существует как форма отношений медицинских работников с пациентами соответствующих этическим принципам Гиппократа и Парацельса.
Понятие «патернализм» (от лат. pater – отец) обозначает такой тип взаимоотношений людей, при котором одна сторона выступает в роли более знающего, опытного, компетентного, заботящегося о благе другой стороны «отца», а вторая полностью принимает главенство первой и безусловно подчиняется ей.
Медицинский работник выступает как заботливый, строгий старший товарищ, который лучше пациента знает, что является для последнего благом. Поэтому пациент полностью доверяет принятие решений в отношении своего здоровья врачу или другому медицинскому работнику, который в данный момент занимается его проблемами со здоровьем. Эта модель остается широко распространенной в современной медицинской практике в связи с разнообразием психологических особенностей пациентов.
Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациентов в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации на основании того, что это делается (с точки зрения врача) во имя их блага.

В России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где определяющим типом, образцом взаимоотношений врача и пациента были отношения земского врача, берущего на себя заботу о здоровье малограмотных крестьян, не способных понять, в чем заключается их благо.
Патерналистские позиции в области медицины и здравоохранения преобладали вплоть до второй половины ХХ столетия. К этому времени пришло понимание, что при наличии у людей разнообразных систем жизненных ценностей представления врача и пациента о том, что для пациента является благом, могут не совпадать. На смену этой модели приходят коллегиальная и контрактная.
Каждая модель не только соответствует определенным этическим принципам и нормам, но и используется в соответствии с конкретными условиями взаимодействия и общения медицинского работника с конкретным пациентом.

Права пациентов

Права человека в области охраны его здоровья и получения различных видов медицинской помощи отражены во многих международных и отечественных правовых документах. Это Всеобщая декларация прав человека (ООН, 1948 г.), Лиссабонской декларации о правах человека (ВМА,1981 г.), Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.), Конвенция о правах человека и биомедицине (Совет Европы, 1996 г.), Конституция РФ (1993 г.), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) и др.

В Лиссабонской декларации о правах человека сказано, что все работники здравоохранения несут коллективную ответственность за признание и осуществление основополагающих прав пациента. Важнейшим их них является право пациента на высококачественную медицинскую помощь.
Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе подготовлена в соответствии с документом ВОЗ «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения» . В данной концепции отмечалось, что в системах здравоохранения, существующих в разных странах, произошли такие перемены, как «нарастающая комплексность, деперсонализация и дегуманизация медицинской практики, бюрократические издержки». В сочетании с прогрессом, достигнутым в медицинской науке, технологии и вопросах организации здравоохранения, особую значимость приобретает проблема права каждого человека на свободное волеизъявление, а также соответствующее определение гарантий других прав пациента.

В Декларации провозглашены права человека, обусловленные общечеловеческими моральными ценностями и которые являются основой для всех прав пациента. Это право человека на уважение собственной личности, самоопределение, сохранение своей физической и психической целостности, безопасность своей личности, на уважение его тайн, на защиту собственного здоровья в той мере, в какой это позволяют существующие меры профилактики и лечения болезней.
Права пациента затрагивают три основные области его взаимодействия с системой здравоохранения: информация о здоровье, согласие на определенное медицинское вмешательство, организацию лечения и медицинской помощи, конфиденциальность личной информации. В каждой области права пациента детализированы в соответствии с наиболее типичными ситуациями оказания медицинской помощи.
В Декларации сказано, что пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья и на отказ от информации. Пациент имеет право на получение медицинской помощи, соответствующей состоянию его здоровья, включая профилактическую и лечебную помощь. Причем это право дополняется правом на качественную медицинскую помощь, отвечающую как высоким технологическим стандартам, так и принципам человечности в отношениях между пациентом и производителями медицинских услуг. В то же время пациенты имеют право на отказ от медицинского вмешательства. Пациенты имеют право выбора и замены врача или иного поставщика медицинских услуг, в том числе и лечебно-профилактического учреждения. Пациент имеет право на достойное обращение в процессе диагностики, лечения и ухода, уважительное отношение к своим культуральным и личностным ценностям. Каждый человек имеет право иметь собственные моральные и культурные ценности, религиозные и философские убеждения. В Декларации подчеркивается, что осуществление прав пациента должно происходить не в ущерб здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав. Пациенты имеют право на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Умирающий человек имеет право на гуманное обращение и на достойную смерть.
Права пациента в области согласия на медицинское вмешательство и сохранение конфиденциальности личной информации, обозначенные в Декларации, в полной мере соответствуют пониманию этих проблем в биомедицинской этике и отражены в действующем в нашей стране законодательстве.
В России в 90-е годы был принят ряд законов, направленных на защиту основных прав наших граждан в области здравоохранения. Важнейший из них - "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в котором нашли отражение фундаментальные положения Конституции России.

Исходным правовым положением в области определения прав граждан нашей страны в области охраны здоровья является статья 41 Конституции РФ, в которой сказано: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Это означает, что государство берет на себя обязательство обеспечить меры по охране здоровья своих граждан и условия получения медицинской помощи.
В соответствии с законодательными актами нашей страны гражданам гарантируется право на получение своевременной и качественной медицинской помощи. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 17 «Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья» сказано: «Граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. …Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний».
Таким образом, в законодательстве зафиксировано понимание справедливого оказания медицинской помощи, основанного на равенстве права на жизнь всех людей, независимо от их национальности, социального положения и прочих факторов.
В «Этическом кодексе медицинской сестры России» (ст.1) говорится: «Медицинская сестра должна уважать неотъемлемые права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья и на получение адекватной медицинской помощи».

Среди прав пациента, которые закреплены в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 30 названы такие, которые имеют важное значение для деятельности средних медицинских работников. Это право пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; сохранение тайны информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений.
В соответствии с положениями современной концепции сестринского дела профессиональным долгом медицинской сестры является обеспечение условий и режима жизнедеятельности пациента, способствующих восстановлению его здоровья. Поэтому обеспечение права пациента на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим нормам – это одновременно и моральный долг медсестры, и выполнение требований действующего законодательства, и деятельность в соответствии с принципом уважения прав и достоинства человека современной биомедицинской этики. Человек достоин находиться в условиях, в которых качественно и на соответствующем цивилизованном уровне удовлетворяются его основные жизненные потребности.
В Конвенции Совета Европы по защите прав и достоинства человека в связи с применением биологии и медицины в статье 10 зафиксировано право человека на уважение своей частной жизни, в том числе и тогда, когда это касается сведений о своем здоровье. «Каждый человек имеет право ознакомиться с любой собранной информацией о своем здоровье. В то же время необходимо уважать желание человека не быть информированным на этот счет».

Права граждан на информацию о состоянии своего здоровья отражено и в «Основах законодательства РФ….» . В статье 31 сказано: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения». Информация должна сообщаться с учетом возраста, психологических особенностей личности пациента и других обстоятельств.

Вопрос о том, в каком объеме и форме доводить до сведения больного информацию, касающуюся его состояния, является одним из наиболее дискуссионных. В настоящее время существуют две основные точки зрения по этому вопросу: 1) Учитывая право личности на информацию, следует сообщать пациенту точный диагноз и возможный прогноз исхода заболевания; 2) Информация должна подаваться дозировано с учетом характера и стадии заболевания, а также личностных особенностей больно¬го, его отношения к заболеванию, методам обследования и лечения. Частным случаем этого подхода является мнение о том, что пациенту не следует сообщать диагноз смертельно опасного, неизлечимого заболевания.
Первый подход распространен в западноевропейских странах и США. Его сторонники исходят из того обстоятельства, что «щадящая ложь» нарушает контакт между врачом и больным, вызывая у последнего чувство недоверия, покинутости и одиночества. Поэтому более адекватной, по их мнению, является правдивая информация, полученная от врача, который, учитывая личность больного, стремится помочь ему укрепить самоуважение, обрести силы в борьбе с болезнью. Кро¬ме того, знание оставшегося срока жизни дает возможность больному завершить важные для него дела, сделать необходимые распоряжения, составить завещание и т.д.

Второй подход традиционно доминирует в отечественной медицине. Считается, что большинству больных врач должен сказать правду, но делать это необходимо в соответствующих форме и объеме, позволяющих, по возможности, щадить психику больного. Универсальных рекомендаций в этом вопросе быть не может. Необходимо учитывать особенности личности пациента, характер болезни, его актуальную жизненную ситуацию. У больного всегда, даже в случае тяжелого, неизлечимого заболевания должна оставаться надежда. Утрата надежды приводит в жизненный тупик.
В медицинской практике на протяжении длительного времени существует этическая проблема информирования пациента о смертельно опасном заболевании. В рамках патерналистского подхода проблема решается однозначно: никакой информации пациенту о его диагнозе и прогнозе лечения, т.к. неприятные переживания больного в связи с полученными сведениями могут ухудшить его состояние. Этот подход получил название «ложь во спасение» («святая ложь»). В данном случае происходит нарушение права пациента на информацию о состоянии здоровья (ст. 31 «Основ законодательства РФ…»), нарушается этический принцип уважения прав и достоинства личности на основании присвоения информации о собственном здоровье пациента. Это относится и к тем случаям, когда пациент не изъявляет желания реализовать свое право на информацию, не хочет знать ее в полной мере. Это своеобразная психологическая защита личности от неприятной информации, которая может поколебать его веру в благоприятный исход лечения. В этом случае пациенту сообщается информация в таком объеме и такого содержания, какая будет способствовать мобилизации его ресурсов на борьбу с заболеванием.
Желание пациента не знать всей правды не означает, что медработник получает при этом право предоставлять недостоверную (лживую) информацию. Данное этическое требование отражено в «Этическом кодексе медицинской сестры Росси»» в статье 6: «Медицинская сестра должна быть правдивой и честной…».
В ст. 30 (п.6) «Основ законодательства РФ…» зафиксировано право пациента на конфиденциальность сведений, которые станут известны медицинским работникам в ходе лечебно-диагностического процесса. «…Особое право пациента на конфиденциальность при получении медицинской помощи является воплощением более масштабной социальной, этико-правовой ценности – права личности на неприкосновенность частной жизни» .

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 20 определены условия и государственные гарантии получения медико-социальной помощи, а в статьях 21-29 зафиксированы права различных категорий российских граждан на получение соответствующих видов медико-социальной помощи.
В «Основах законодательства РФ…» отражены также права семьи в области охраны здоровья её членов. В статье 22 сказано: «Государство берет на себя заботу об охране здоровья членов семьи. Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-гигиенические, другие консультации и обследования в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства».
В отечественном законодательстве права пациентов выделены в соответствии с принципом социальной справедливости, предполагающем максимальный учет интересов всех категорий граждан, их вклада в жизнедеятельность общества и основанного на равенстве права на жизнь всех людей, независимо от их национальности, социального положения и прочих факторов.
Действующие международные и отечественные законодательные документы определяют равные права граждан в области охраны здоровья и получения медицинских услуг. Однако, они не отражают в полной мере всего многообразия реальных проблем современной биомедицины и особенностей функционирования действующей системы здравоохранения.

Литература :

1. Крженьянц Б. Парацельс. / Мир огненный. 1994, № 5, с.86-87.
2. Биоэтика: вопросы и ответы. / сост. и отв. ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тощенко. – ЮНЕСКО, www.unesco.ru
3. Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика. – М., 2002, с. 362-363.
4. Там же.
5. Биоэтика: вопросы и ответы. / сост. и отв. ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тощенко. – ЮНЕСКО, www.unesco.ru
6. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., «Грантъ», 2001, с.175.
7. Введение в биоэтику. Под ред. Б.Г. Юдина, П.Д. Тищенко. – М., 1998.
8. Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов. – М.: АНМИ, 2001, с. 40.
9. Там же, с. 25.
10. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1
11. Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История и этика сестринского дела: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003, с. 132
______________________________
© Жарова Марина Николаевна

Принципы врачевания, которые были заложены «отцом медицины» Гиппократом (460-377 гг. до н. э.), находятся у истоков врачебной этики. Знаменитый целитель в своей общеизвестной «Клятве» сформулировал обязанности врача перед пациентом. Главным положением ее является принцип «не навреди». Даже, несмотря на то, что с тех пор прошли века, «Клятва» не потеряла своей жизненности, более того, она является эталоном построения многих современных этических документов. В частности, Клятва российского врача, которая утверждена на 4-й Конференции Ассоциации врачей России в Москве в ноябре 1994 г., содержит близкие по духу и даже по формулировке позиции.

«Клятва Гиппократа» содержит 9 этических принципов или обязательств:

1. Обязательства перед учителями, коллегами и учениками;

2. Принцип не причинения вреда;

3. Обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия);

4. Принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного;

5. Принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии и абортам;

6. Обязательство об отказе от хирургического вмешательства;

7. Обязательство об отказе от интимных связей с пациентами;

8. Обязательство личного совершенствования;

9. Врачебная тайна (принцип конфиденциальности)

Начиная со Средневековья из оригинала клятвы Гиппократа вырезают 10-й принцип, запрещающий врачевание раба без согласия хозяина.

Клятва Гиппократа

Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией, Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и безо всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обстоятельством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого от меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно также вручу ни какой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я в никоем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я не вошел, я войду для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Чтобы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел и ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да и будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему и дающему ложную клятву да будет обратное этому.

Модель Парацельса («делай добро»)

Иная модель врачебной этики сформировалась в Средние века. Наиболее отчетливо ее постулаты были изложены врачом Парацельсом (1493-1541). В отличие от Клятвы Гиппократа, когда врач своим отношением завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса главное значение приобретает патернализм – эмоциональный и душевный контакт врача и пациента, на основе которого строится лечебный процесс.

В духе времени Средневековья отношения врача и пациента можно сравнить с отношениями духовного наставника и послушника, так как понятие «pater» (лат. – отец) в христианстве распространяется и на Бога. Сущность отношений врача и пациента обусловливается благодеянием врача, а благо, в свою очередь, обладает божественным происхождением, ибо всякое благо исходит на нас свыше, от Бога.

Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга») сформировалась позднее. В основе ее находится принцип «соблюдения долга» (от греч. deontos – «должное»). Она основывается на строгом выполнении предписаний морального порядка, соблюдении определенного набора правил, которые устанавливает медицинское сообщество, социум, а также собственный разум и воля врача для обязательного их исполнения. Для каждой врачебной специальности имеется свой «кодекс чести», несоблюдение которого наказывается дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

Биоэтика также понимается как принцип «уважения прав и достоинства человека». Современная медицина, генетика, биология, соответствующие биомедицинские технологии очень близко подошли к проблеме управления и прогнозирования наследственностью, проблеме жизни и смерти организмов, контроля многих функций человеческого организма даже на тканевом, клеточном уровне.

По этой причине как никогда остро встал вопрос о соблюдении прав и свобод пациента как личности. Соблюдение прав пациента (право на информацию, право выбора и др.) поручено этическим комитетам, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.

Рассмотренные исторические модели можно считать «идеальными». Сегодня на практике существуют более реальные модели, которые включают в себя некоторые правовые аспекты описываемых отношений.

Порой большая часть проблем появляется в медицинской практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В ежедневных контактах с пациентами в основном не возникает неординарных в моральном плане ситуаций.

Самая важная проблема современной медицинской этики заключается в том, что охрана здоровья должна быть правом каждого человека, а не привилегией для ограниченного круга людей, которые в состоянии себе это позволить. В наши дни, как, впрочем, и в прошлом, медицина не идет по такому пути, хотя данная норма как моральное требование завоевывает сегодня все большее признание. Большую роль сыграли две революции: биологическая и социальная. Благодаря первой революции охрана здоровья стала правом каждого человека. Все члены общества должны рассматриваться как равные в том, что объединено с их человеческими качествами – достоинством, свободой и индивидуальностью. Согласно праву человека на охрану здоровья, исторически сложившимся моделям моральных взаимоотношений «врач – пациент» и состоянию современного общества, можно считать приемлемыми следующие синтетические модели отношений между врачом и пациентом.

Модель «технического» типа

Одним из результатов биологической революции является возникновение врача-ученого. Научная традиция повелевает ученому быть «беспристрастным». Его работа должна основываться на фактах, врач обязан избегать ценностных суждений. Только после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось никаких прав (речь идет об опытах, которые проводились над заключенными концентрационных лагерей), человечество стало осознавать опасность подобной позиции.

Настоящий ученый не может находиться над общечеловеческими ценностями. При принятии важных решений он также не может избежать суждений морального и другого ценностного характера.

Модель сакрального типа

Полярной к описанной выше модели стала патерналистская модель отношений «врач – пациент». Социолог Роберт Н. Вилсон охарактеризовал эту модель как сакральную.

Главный моральный принцип, который формулирует традицию сакрального вида, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда».

В работах по медицинской социологии можно найти положение, что между пациентом и врачом неизменно возникают образы ребенка и родителя.

Хотя патернализм в диапазоне ценностей лишает пациентов возможности принимать собственные решения, перекладывая ее на врача. Таким образом, для уравновешенной этической системы необходимо расширение круга моральных норм, которых необходимо придерживаться медикам. Вот основные принципы, которые должен соблюдать врач по этой модели.

1. Приносить пользу и не наносить вреда. Никто не может снять моральную обязанность. Врач должен приносить только пользу пациенту, избегая полностью причинения вреда. Этот принцип воспринимается в широком контексте и составляет только один элемент всей массы моральных обязанностей.

2. Защищать личную свободу . Основополагающей ценностью любого общества является личная свобода. Личная свобода как врача, так и пациента должна защищаться, даже если кому-то кажется, что это может нанести вред. Суждение какой-либо группы людей не должно служить авторитетом при выборе решения, что приносит пользу, а что наносит вред.

3. Охранять человеческое достоинство. Равенство всех людей по их моральным принципам предполагает, что любой из нас обладает главными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, полное распоряжение своим телом и собственной жизнью оказывают содействие реализации человеческого достоинства.

4. Говорить правду и исполнять обещания. Моральные обязанности врача – говорить правду и исполнять данные обещания – столь же разумные, сколь и традиционные. Но можно лишь сожалеть о том, что и эти основания взаимодействия между людьми можно сделать минимальными с той целью, чтобы соблюсти принцип «не навреди».

5. Соблюдать справедливость и восстанавливать ее. Социальная революция усилила озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг.

Таким образом, если охрана здоровья является правом, то это право должно быть для всех. Отрицательной же чертой такой модели является то, что соблюдение всех указанных принципов возложено только лишь на врача, что требует от него самых высоких моральных качеств.

К сожалению, сейчас похожий подход при оказании медицинских услуг очень трудно реализовать вследствие высокого уровня дискриминации по разным признакам (материальному, расовому, половому и пр.).

Клятва врача России

Кля́тва врача́ - статья 71 федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011.

1. Лица, завершившие освоение основной образовательной программы высшего медицинского образования, при получении документа о высшем профессиональном образовании дают клятву врача следующего содержания:

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

· честно исполнять свой врачебный долг,

· посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

· быть всегда готовым оказать медицинскую помощь,

· хранить врачебную тайну,

· внимательно и заботливо относиться к пациенту,

· действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

· проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

· хранить благодарность и уважение к своим учителям,

· быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

· доброжелательно относиться к коллегам,

· обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

· постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство,

· беречь и развивать благородные традиции медицины».

По мнению некоторых учёных, недостаток «Клятвы» - отсутствие принципа информированного согласия, отражённого в «Конвенции о защите прав человека и достоинства человеческого существа, в связи с использованием достижений биологии и медицины».

Церковно-общественный Совет по биомедицинской этике Московской Патриархии предлагает текст «Присяги врача России», содержащий в себе «гражданское кредо врачебного сословия». При этом полагается, что клятва врача должна дополнительно отражать такие принципы, как:

· позицию неприятия врачебным сообществом возможности уничтожения человеческой жизни в начале её формирования,

· отказ от интимных связей с пациентами,

· уважение к больному.

Проблема эвтаназии

Термин «эвтаназия» происходит от двух древнегреческих слов: thanatos – «смерть» и eu – «хорошо», что переводится буквально как «добрая, хорошая смерть». В современном понимании этот термин означает сознательное действие либо отказ от действий, которые приводят к скорой и часто безболезненной смерти безнадежно больного, мгновенно прекращая при этом нестерпимую боль и страдания.

На практике применяется довольно четкая классификация эвтаназии.

Медицинское решение о конце жизни (Medical decision concerning end of life, или MDEL). MDEL можно разделить также на две большие категории.

1. Непосредственно эвтаназия – когда происходит активное участие врача в смерти пациента. Это, по сути дела, производимое врачом убийство больного с осведомленного согласия последнего. А также суицид, ассистируемый врачом (Phisician assisted sucide, или PAS). В этом случае врач изготавливает смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам.

2. Случаи, при которых врач с согласия пациента прекращает назначение лекарств , которые продляют жизнь больного, или, наоборот, увеличивает дозы (например, обезболивающего, снотворного), в результате чего жизнь больного сокращается. Главным образом, это прием опиоидных анальгетиков.

Также к этой группе относят сознательное информирование безнадежно больного о смертельной дозе принимаемого им препарата.

В настоящее время в обществе получили распространение два противоположных подхода к проблеме эвтаназии: либеральный и консервативный. Сторонники каждого из них приводят свои доводы эвтаназии.

Сторонники эвтаназии считают ее возможной по нескольким соображениям.

1. Медицинским – смерть выступает при этом как последнее средство прекратить невероятные страдания больного.

2. Заботы больного о близких – «не хочу обременять их собой».

3. Эгоистическим мотивам самого больного – «хочу умереть достойно».

4. Биологическим – необходимостью уничтожать неполноценных людей из-за угрозы вырождения человеческого рода, вследствие накопления патологических генов в популяции.

5. Принципа целесообразности – прекращение длительных и безуспешных мероприятий по поддержанию жизни неизлечимых больных, для того чтобы иметь возможность использовать аппаратуру для лечения вновь поступивших с меньшим объемом поражений.

6. Экономическим – лечение и поддержание жизни целого ряда безнадежных больных связано с использованием дорогостоящих лекарств и приборов.

Последние три принципа уже очень широко использовались в фашистской Германии: государственная политика истребления «неполноценных», умерщвление тяжелораненых из-за дефицита медикаментов и ресурсов госпиталей в конце войны.

Противники эвтаназии во всякой форме приводят следующие аргументы.

1. Религиозные моральные установки – «не убий» и «любовь к ближнему ради Бога» (самоочищение и путь к спасению через заботу о тяжелобольных людях).

2. Медицине, например, известны редкие случаи самопроизвольного излечения рака, даже само развитие медицины – это борьба со смертью и страданием (открытие новых средств и методов лечения).

3. При активной социальной позиции всего общества возможна практически полная реабилитация инвалидов с любой степенью ограничения возможностей, которая позволяет возвратить больного к жизни как личность. Самыми активными и последовательными противниками эвтаназии являются представители духовенства. Именно они рассматривают любой вид эвтаназии как убийство пациента врачом (если падает выбор на активную эвтаназию) или как потворство самоубийству пациента (при пассивной эвтаназии), что в любом случае является преступлением законов, положенных Богом.

В литературе приводятся два очень ярких примера эвтаназии из реальной жизни, которые вызвали широкое обсуждение общественности. Прежде всего, это скандал вокруг деятельности доктора Джека Кеворкяна (США) и изучение подлинных причин смерти мужчин-гомосексуалистов, больных СПИДом, в Голландии.

Драматическая история, которая произошла в США и получила огромный общественный резонанс: за период с 1990 по 1997 гг. в результате эвтаназии, которой ассистировал доктор Джек Кеворкян, наступила смерть нескольких десятков пациентов, больных разными формами рака, синдромом хронической усталости, болезнью Альцгеймера и др. неизлечимыми сегодня заболеваниями. Джек Кеворкян даже разработал специальное приспособление для введения в организм пациента яда.

Его использовали, когда пациент сам нажимал специальную кнопку, которая приводила весь механизм в действие И это лишь те случаи, которые следствию удалось связать с личностью Джека Кеворкяна.

Также было установлено, что в Нидерландах 2,1% всех смертей предшествовало так называемое медицинское решение о конце жизни. Хотя эвтаназия и PAS разрешены там в ограниченных законом случаях, но правомерность их использования все еще обсуждается.

Многие ученые полагают, что частота случаев эвтаназии и PAS у безнадежно больных СПИДом должна превосходить официальные 2,1%. Внимание общественности привлек проведенный анализ данных о смерти 131 мужчины-гомосексуалиста. Всем им в период с 1992 по 1995 гг. был поставлен диагноз СПИДа, и все они умерли до 1 января 1995 г. Два описанных выше варианта MDEL приравняли при этом к случаям, когда наступала естественная смерть (без какого-либо медицинского вмешательства), что тоже могло укорачивать жизнь больных.

Всестороннее исследование показало, что 29 (22%) мужчин умерли в результате эвтаназии/PAS и 17 (13%) – при применении других MDEL. 1/3 этих больных приняла предложенные им медицинские решения о конце жизни.

Очень существенные различия были обнаружены в возрасте больных на момент постановки их диагноза: в группе «эвтаназия/PAS» оказалось 72% пациентов, которые были в возрасте 40 лет и старше. В то же самое время среди умерших естественной смертью таковых было лишь 38%. Это дает возможность предполагать наличие относительного риска применения собственно эвтаназии или ассистируемого суицида.

Вероятным объяснением большей частоты MDEL в этих случаях следует считать информированность больных о течении СПИДа и неэффективности современных методов его лечения.

Таким образом, известные факты свидетельствуют о готовности ряда врачей оказать содействие в ускорении наступления смерти пациента, готовности ряда медицинских работников оказать помощь в быстром наступлении смерти пациента и готовности отдельных категорий больных принять предложение врача об эвтаназии.

Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге «Принципы биомедицинской этики».

Следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чилдреса, можно в систематической, компактной и удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа.

4.1. Принцип «не навреди» и принцип «делай добро», как основные моральные регуляторы в традиционной медицинской этике

Принцип «не навреди» . Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: «primum non nocere», что переводится на русский как «прежде всего – не навреди (или – не повреди)», где слова «прежде всего» могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, – как определить, что именно понимается под «вредом» применительно к сфере биомедицины, главным образом – применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны у врача, можно различить такие формы «вреда»:

1) вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

2) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;

4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями (предусмотренный и непредусмотренный).

Каждая из этих разновидностей вреда оценивается по-разному. Что касается первого – неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность согласно Уголовному Кодексу РФ.

Вторая разновидность – вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, – просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно – тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, безусловно, заслуживает и морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда – вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо «техническое», но и моральное содержание – тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово «обычно». Одно дело, если речь идет о рядовом, «среднем» враче, и совсем другое, если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда – это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет» в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны, – со стороны пациента, – то можно будет увидеть самые разные виды вреда.

Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо, напротив, в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.

Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинства, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред – который теперь уже оказывается неизбежным – хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры. Получается, что врач (разумеется, с благой целью – ради излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента инвалидом.

Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип «прежде всего – не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вообще какого-то ни было вреда, то врачу следовало просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом.

В отличие от всех других перечисленных выше разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в некоторых случаях бывает, что вред неизбежен, если предполагается, что пациент в результате получит от врача некое благо. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Таким образом, принцип «не навреди» имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным весьма важное обстоятельство: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) – неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности.

Принцип «делай благо» . Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.

Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывается. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я – не в качестве врача, а в качестве просто индивида – опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия.

Принцип же «делай благо» (или «твори добро») – это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий.

Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа «делай благо». Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно в, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования.

Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничивалась лишь задачей не причинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, каждого человека и общества в целом. Когда были изобретены методы предотвращения таких эпидемических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитивных действий, то есть принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив, не предпринимать меры было бы морально безответственным.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы – обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения – предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже – в случае паллиативной медицины – облегчить боли и страдания умирающего.

Одна из проблем, связанных с принципом «делай благо», состоит в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением...» Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от латинского «раter» – отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных, либо граждан – с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов. Государство принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же граждане, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слона, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью «патерналистского правительства» великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультирования. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где, определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художественной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.

Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей. Ценности врача, а, следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе.

В литературе по проблемам биоэтики предлагаются различные варианты систематизации универсальных принципов и норм биомедицинской этики. Наиболее широкое признание получила концепция, предложенная известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в работе «Принципы биомедицинской этики». Авторы выделяют следующие принципы:

· Принцип «не навреди» (модель Гиппократа);

· Принцип «делай добро» (модель Парацельса);

· Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель);

· Принцип справедливости;

· Принцип уважения прав и достоинств человека

Принципы «не навреди» и «делай добро» являются фундаментальными основаниями традиционной медицинской этики со времен Гиппократа, а принципы справедливости и уважения прав и достоинства личности становятся актуальными на современном этапе развития биомедицинской этики.

Принцип «не навреди» (Модель Гиппократа) в латинской формулировке выглядит как «Primum non nocere!», что означает «Прежде всего – не навреди!». Этот принцип восходит к этике Гиппократа и считается моральным основанием медицины. Принцип предполагает необходимость избегать вреда, который врач может нанести пациенту. Причинами вреда могут быть бездействие и неоказание помощи тому, кто в ней нуждается; небрежность и злой умысел; случайные ошибки и необдуманные или неквалифицированные действия врача. Врач также может нанести пациенту моральный вред, связанный с утаиванием информации и обманом пациента, разглашением врачебной тайны, грубым и невнимательным отношением и т. д. Безусловно, моральный долг врача – исключить из своей практики вред, вызванный этими причинами. Однако следует отметить, что любое медицинское вмешательство сопряжено с риском для пациента, и зачастую полностью избежать вреда невозможно. Поэтому, принимая решение о проведении лечебной, диагностической или профилактической процедуры, врач должен постоянно взвешивать выгоды и риски, связанные с конкретным вмешательством. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Принцип «делай добро» (модель Парацельса) требуетактивных действий, направленных на сохранение жизни и восстановление здоровья, облегчение боли и страдания пациента. В отличие от принципа «не навреди» эти действия предполагают не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание и милосердие. При этом врач обязан заботиться не только о благе пациента, но и о благе общества (например, бороться с распространением эпидемий), а также о благе науки, без которой невозможен прогресс медицины. Трудности возникают, когда выявляются противоречия между этими видами блага. С позиции современной биомедицинской этики интерес науки не должен превалировать над интересами конкретной личности. Однако в исключительных случаях считается морально оправданным ограничение свобод отдельного человека во благо общества. «Модель Парацельса» - это такая форма взаимодействия медицинского работника с пациентом и его родственниками, в которой нравственные отношения между ними являются одним из главных элементов терапии. В модели Парацельса ведущее значение приобретает учет индивидуальных личностных особенностей пациента и установление доверительных отношений между врачом (и другими медицинскими работниками) и пациентом.

Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель) . Вошел в медицинскую этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской этикой нормы и правила и в соответствии с ними свои профессиональные обязанности. Требования профессионального долга неукоснительны для исполнения. В соответствии с этим принципом для медицинского работника становится профессиональным долгом следование принципам «не навреди», «твори добро» и другим этическим принципам и нормам. Нарушение требований профессионального долга влечет за собой те или иные меры наказания (моральные, административные, правовые).

Принцип справедливости на уровне отношений врач–пациент предполагает оказание помощи больному вне зависимости от его пола, возраста, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, политических убеждений и вероисповедания, личных предпочтений врача; на уровне системы здравоохранения в целом – равный доступ всех групп населения к получению биомедицинских услуг и благ, доступность фармакологических средств, защиту наиболее уязвимых слоев населения. При распределении дефицитных ресурсов здравоохранения приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости – равенства, учета индивидуальных потребностей или заслуг и др. Безусловно, ни один из них не может считаться абсолютным и часто для распределения ограниченных медицинских ресурсов используется несколько критериев.

Принцип уважения прав и достоинства личности основан на признании человека как безусловной ценности и предполагает свободный выбор личности в отношении своей жизни и здоровья (выбор лечебного учреждения, лечащего врача, согласие или отказ от лечения и т. д.). При этом выбор, который делает пациент, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего. Этот принцип является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья.

Кроме обозначенных принципов можно также отметить:

Принцип уважения человеческого достоинства, предполагающий признание самоценности каждой личности, в том числе людей, которые в силу своего физического или психического состояния не обладают возможностью выразить свою волю;

Принцип целостности, акцентирующий внимание на физической и психической тождественности личности самой себе и запрещающий манипуляцию или разрушение этого тождества;

Принцип уязвимости, характеризующий хрупкость и конечность каждой жизни, а также требующий особой защиты и внимания по отношению к отдельным группам населения (бедным, малограмотным, детям, инвалидам).

В октябре 2005 г. Генеральная конференция ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию о биоэтике и правах человека. Декларация затрагивает этические вопросы, касающиеся медицины, наук о жизни и связанных с ними технологий, и утверждает 15 принципов, обеспечивающих в этих сферах деятельности уважение человеческого достоинства, прав человека и его основных свобод.