«Следующий процесс – потребитель твоего процесса…»
Каору Исикава, 1950 г.

Часто нужно найти главную причину дефекта или проблемы или визуализировать процесс.
Для организации командного мозгового штурма любого вопроса как нельзя лучше подходит «Диаграмма Исикавы» (Диаграмма Ишикавы). По- честному это никакая не диаграмма, а просто один из способов построения ментальной карты (mindmap).

Этот способ изначально использовался для выявления причин ухудшения качества еще в середине прошлого века.

Историческая справка:

Каору Исикава (Kaoru Ishikava — 1915-1990 гг.) — выдающийся японский специалист в области качества. Деятельность Исикавы неотделима от истории управления качеством в Японии. В 1949 г. он занялся методами управления качеством и помог многим японским фирмам занять ведущие позиции, ввел в мировую практику новый оригинальный графический метод анализа причинно-следственных связей, получивший название диаграмма Исикавы («скелет рыбы», Fishbone Diagram), которая вошла в состав семи простых инструментов контроля качества.
(причинно-следственная диаграмма, «рыбий скелет») – инструмент качества, служащий для наглядного представления причинно-следственных связей между объектом анализа и влияющими на него факторами. Она иллюстрирует различные причины, влияние на процесс, сортирует их и показывает их взаимосвязи.
Идея метода – выявить, а затем последовательно устранять или минимизировать воздействие выявленных проблем, что и будет приводить к повышению качества.

Диаграмма Исикавы обладает следующими преимуществами:
— позволяет графически отобразить взаимосвязь исследуемой проблемы и её причин
— дает возможность содержательно анализировать цепочки взаимосвязанных факторов, воздействующих на проблему
— удобна и проста для применения и понимания

Как построить Диаграмму Исикавы:

1. Формулируете проблему (она записывается в голове рыбьего скелета)

2. Рисуете боковые линии, сопряженные с главным скелетом, на них пишете основные причины по категориям, согласно 5М

Material – сырье, комплектующие,

Machine – оборудование,

Method – используемые технологии

Man – персонал

Management – управление и контроль

Окружение — что-то может влиять из внешней среды

Это будут основные «ветви» диаграммы. Хорошим методом определения причин, является «мозговой штурм» группой разных специалистов (кросс-функциональная группа).

3. Причины проблемы, произносимые в ходе «мозгового штурма», распределяются по установленным категориям и указываются на диаграмме в виде «ветвей», примыкающих к основным «ветвям» из п.2.

4. Затем каждая из причин детализируется с помощью вопроса

«Почему это произошло?» (5 почему), и фиксируется в виде «ветвей» более низкого порядка, детализация причин проводится пока не будет выяснена коренная причина проблемы.

5. Когда поток идей от группы иссяк, то ведущий мозгового штурма переходит к оценке степени влияния выявленных причин на проблему.

6. Для устранения наиболее весомых и вероятных причин разрабатывается план нейтрализующих мероприятий.

Как составить диаграмму Исикавы смотрите на видео:

Примеры построения диаграмм Исикавы:

Диаграмма причины-следствия Исикавы (Cause-and-Effect-Diagram) - это графический метод анализа и формирования причинно-следственных связей, инструментальное средство в форме рыбьей кости для систематического определения причин проблемы и последующего графического представления. Диаграмма причины-следствия разработана в начале 1950-х годов химиком Каорой Исикавой и названа позже его именем. Эта техника первоначально применялась в рамках менеджмента качества для анализа проблем качества и их причин. Сегодня она нашла всемирное распространение и применяется в других проблемных областях. Является одним из инструментов бережливого производства (подробнее о бережливом производстве ), где используется в групповой работе для поиска проблем и их причины.

При этом методе возможные причины дифференцированно разделяются по своему влиянию на 5 основных причин: человек, машина, методы, материал, окружающая среда. Каждая из этих пяти основных причин может быть в свою очередь разделена на более подробные причины, которые соответственно могут разбиваться на еще более мелкие (см. схему 1).

Схема 1. Принцип метода диаграммы Исикавы.

Области применения Диаграммы Исикавы

• Для систематического и полного определения причин возникновения проблемы;
• Для анализа и структурирования процессов на предприятии;
• Если необходимо визуализировать и оценивать соотношения причинно-следственных связей;
• Для обсуждения проблем в рамках групповой (командной) работы при "мозговой атаке".

Преимущества метода:

1. помогает группе сосредоточиться на содержании проблемы;
2. хорошая основа для дискуссии по разнообразным причинам проблемы;
3. позволяет группировать причины в самостоятельные категории;
4. сосредотачивает группу на поиске причин, а не признаков,
5. хорошо применим при групповом обсуждении, создает результат коллективного знания;
6. является легко осваиваемым и применимым.

Недостатки:

• для анализа комплексных проблем является слишком нечетким и объемным;
• нельзя представить причинно-следственные связи в соединении друг с другом;
• нет охвата причин в их взаимодействии и временной зависимости.

Последовательность построения диаграммы Исикавы

1. Проясняют и оговаривают следствие или проблему. Рисуют диаграмму и вносят основные величины влияния: исходный пункт - это горизонтальная стрелка вправо, Исходный пункт - это горизонтальная стрелка вправо, в острие которой ставят ясно сформулированную проблему. К линии под наклоном стыкуют стрелки основных причин влияния на проблему.

2. Отрабатывают более подробно по каждой основной причине возможные более подробные величины влияния и вносят под наклоном к основной стрелке. Если устанавливают, что в основе этих причин лежат другие, то боковая стрелка снова может разветвляться; таким образом получают более мелкое разветвление.

3. Проверяют полноту: действительно ли учтены все возможные причины. Посредством визуализации могут легко обнаружиться еще и другие причины.

4. Выбирают более реалистичные высказывания о причинах. Потенциальные причины оцениваются в отношении их степени влияния на проблему. Затем устанавливается перечень причин с наибольшей реальной степенью влияния.

5. Проверяют установленные самые вероятные причины на достоверность: посредством опроса специалистов в заключении анализируется, обнаружились ли действительно правильные причины проблемы.

Схема 2. Диаграмма Исикавы проблемы «дефект соединительного шланга»

Таблица. Шкала относительной важности

Интенсивность относительной важности	Определение	Примечание
	Равная важность	Равный вклад двух видов деятельности в цель
	Некоторое преобладание, умеренное превосходство одного над другим	Опыт и суждения определяют легкое превосходство одного над другим
	Существенное или сильное превосходство	Опыт и суждения определяют существенное или сильное превосходство
	Очевидное значительное превосходство	Один вид деятельности превосходит другой, что становится практически значимо
	Очень сильное, абсолютное превосходство	Превосходство очевидно и убедительно
2, 4, 6, 8	Промежуточные решения между двумя соседними суждениями	Компромиссный случай

По этим данным можно построить ряд формальных зависимостей и комплексный показатель, он же рейтинг.

4. Расчет методом попарного сравнения

Определим «степень влияния», или приоритеты, элементов одного уровня относительно их важности для элемента следующего уровня методом попарных сравнений каждой из альтернатив на всех уровнях.

Для этого необходимо построить ряд матриц, которые представляют собой массивы чисел в виде прямоугольных таблиц, что также требует логически продуманных рассуждений, которые при заполнении требуют корректировки и доработки. Здесь становится очевидным абсурдность некоторых компонент, внесенных в диаграмму, которая, в свою очередь, также требует переосмысливания.

Таблица. Пример заполнения матрицы М1 (5Х5)

	Причина 1	Причина 2	Причина 3	Причина 4	Причина 5
Причина 1
Причина 2
Причина 3
Причина 4
Причина 5

1 строка: Причина 1 имеет сильное превосходство над Причиной 3 (5), существенное превосходство над Причиной 5 (4), а также легкое превосходство над Причиной 2 и 4 (3).

2 строка: Причина 2 имеет сильное превосходство над Причиной 5 (5), легкое превосходство над Причиной 3 и 4 (3).

3 строка: Причина 3 имеет некоторое преобладание над Причиной 5 (2), а Причина 4 имеет существенное превосходство над Причиной 3 – обратная величина (1/4).

4 строка: Причина 4 имеет существенное превосходство над Причиной 5 (4).

5 строка: попарные сравнения приведены в вышерасположенных строках.

Заполненная матрица М1 не несет четкой информации и требует дополнительных расчетов. Для этого произведем вычисление значения вектора приоритетов - вычисление главного собственного вектора, который после нормализации становится вектором приоритетов.

При вычислении оценок собственного вектора (a i ) проводим расчет, состоящий из нескольких этапов:

1. Умножить j элементов каждой строки и извлечь корень j -ой степени.

,(1.1)

где: a i - оценка собственного вектора для i -ой строки;

- значения в матрице для i -ой строки;

1,..., j –число столбцов.

2. Оценку вектора приоритетов можно получить, нормализуя значения каждой оценки компоненты собственного вектора по строкам (каждое значение оценки компоненты собственного вектора по строкам разделить на сумму этих значений):

где: x i - оценка вектора приоритетов для i -ой строки;

- сумма оценок собственного вектора для матрицы.

По условию нормировки и в соответствии с принципом единства измерений, важно, чтобы сумма оценок векторов приоритетов была равна: . Расчеты приведены ниже.

Таблица. Расчет собственного вектора приоритетов для матрицы М1

Оценки компонент собственного вектора по строкам (j =5)	Оценки вектора приоритетов

5. Получение грубой оценки согласованности

Для согласования исходных оценок необходимо рассчитать индекс согласованности (ИС) экспертных оценок, который показывает степень отклонения согласованности. ИС может принимать значения от 0 – при полной согласованности до 1 – при полном отсутствии согласованности. Для улучшения согласованности рекомендуется пересмотр данных, поиск дополнительной информации и возможное избавление от мало значащих факторов.

Отсутствие согласованности является ограничивающим фактором исследования проблем и решения поставленной задачи: ранг матрицы отличен от единицы и она будет иметь несколько собственных значений.

Но, практически, совершенной согласованности достичь невозможно, могут существовать некоторые отклонения от согласованности, которые определены некоторыми пределами: отношение согласованности должно быть меньшее или равно 0,1 (10 %), чтобы быть приемлемой. Если для матрицы парных сравнений процентное отношение более, то это свидетельствует о существенном нарушении логичности суждений, допущенном экспертом при заполнении матрицы, поэтому эксперту предлагается пересмотреть данные, использованные для построения матрицы, чтобы повысить согласованность.

Для определения максимального или главного собственного значения λ max обратно симметричной матрицы, используемого для оценки согласованности, отражающей пропорциональность предпочтения, необходимо получить компоненту для расчета индекса согласованности λi . Для этого необходимо определить сумму столбца и перемножить ее на компоненту нормализованного вектора приоритетов соответствующей строки следующим образом: сумма 1-го столбца перемножается на x 1 , второго - на x 2 …

Максимальное собственное значение λ мах находим как сумму λ i :

Чем ближе значение λ max к значению i , тем более согласован результат. Для всех матриц рассматриваемого случая - обратносимметричных .

Для оценки согласованности суждений эксперта необходимо использовать отклонение величины максимального собственного значения от порядка матрицы. Индекс согласованности рассчитывается по формуле

,

где i – порядок матрицы – количество столбцов (строк) в матрице.

Отношение согласованности (ОС) находят как отношение индекса согласованности к случайной согласованности (СС).

Таблица. Средние согласованности для случайных матриц разного порядка

Порядок матрицы
СС			0,58	0,90	1,12	1,24	1,32	1,41	1,45	1,49	1,51	1,48

Для нахождения λ max для матрицы М1 (5х5) вычислим коэффициенты для оценки согласованности по формуле (1.3) и найдем их сумму:

Затем вычисляем индекс согласованности

Средняя согласованность для случайных матриц 5 порядка равна 1,12.

Таблица. Матрица сравнения показателей для М1 (5X5)

Причина	1	2	3	4	5	а i	x i
1						2,825	0,432
2						1,719	0,263
3						0,506	0,078
4						1,122	0,172
5						0,362	0,055
∑						6,535	1,000
λ	0,915	1,280	1,046	1,288	0,887
Максимальное собственное значение						λmax	5,416
Индекс согласованности						ИС	0,104
Отношение согласованности						ОС	0,093

Для нахождения истинного значения вектора приоритетов для всей диаграммы необходимо значение вектора приоритетов для каждой матрицы приравнять к истинному значению вектора приоритетов вышестоящего уровня xi(и).

Для каждой позиции при построении причинно – следственной диаграммы проставляется весовой коэффициент - вектор приоритетов, показывающий значимость. По итогам расчетов, можно сказать, что выстроенные матрицы согласованы для всех уровней (отношения согласованности приемлемы), и построенная диаграмма содержит значимые показатели.

Рассмотренная методика, основанная на нечеткой математике, позволяет удобно, быстро и достаточно объективно производить экспертную оценку альтернатив по отдельным критериям. В отличие от других методов, добавление новых альтернатив существенно не изменяет порядок ранее ранжированных наборов. Периодический анализ полученной диаграммы может использоваться для отслеживания и оптимизирования влияния различных факторов на качество, может позволить выяснить, какие критерии показателей были скорректированы со временем, а на какие необходимо обратить внимание и пересмотреть.

"Рыбья кость" (Схема Исикавы) (" Fishbone ")

Представляет возможные причины, которые порождают определенные эффекты.

Цель - классифицировать и анализировать самые важные причины проблем.

Как составить диаграмму Ишикава?

Нарисуйте диаграмму "рыбья кость". Начинайте справа, строя основные "кости" (категории) по направлению влево.

Напишите постановку проблемы в "голове рыбьей кости" (Нужна только та часть, которая касается результата постановки проблемы. Это указывалось в этапе 2 в разделе "Стратификация").

Определите основные категории "рыбьей кости", которые относятся к данному результату. Существуют четыре способа определения этих категорий:

Почему это происходит?

Почему такое состояние существует?

Обязательно проследите логику вашей диаграммы в обоих направлениях как показано на рисунке ниже (а1 вызвано посредством а2, которое, в свою очередь, вызвано посредством а3. В обратном порядке а3 вызвало а2, которое, в свою очередь, вызвало а1.) Очень часто невозможно понять логику диаграммы, не проследив ее в обратном направлении.
Далее просмотрите каждую "подкость", чтобы обнаружить дополнительные причины; т.е. перейдите к а2 и задайте вопрос "Почему происходит а2?". Затем задайте вопрос "Почему происходит а1?" и продолжайте процесс запрашивания, продвигаясь к основной "кости".

Прежде чем переходить к этапу 7, завершите анализ всей диаграммы "рыбья кость".

Определите наиболее вероятные корневые причины и обведите последний элемент в цепочке.

Удостоверьтесь с помощью данных в наиболее вероятной корневой причины. Команды должны собрать данные, чтобы удостовериться, что это, действительно, корневая причина "результата" причины. Если потенциальная причина содержит в себе множество сложных подпричин, то разбейте вашу диаграмму на ряд отдельных диаграмм. Мы предлагаем пример "рыбьей кости":

В данном примере начинайте с вопроса "Почему шоферы явились причиной запоздалых поставок?". Продолжайте исследовать эту логическую цепочку до тех пор, когда у вас не останется вопросов. После этого проследите логическую цепочку в обратном направлении, начиная от причины и заканчивая результатом. Если логическая цепочка верна в обоих направлениях, то оставьте ее на графике. Если же логика отсутствует, то переработайте ее или удалите.

После завершения анализа одной логической цепочки, перейдите к следующему уровню и вновь задавайте вопрос "Почему?". В данном примере команда была вынуждена остановиться на пункте "Не получены ордера на грузы", так как данный пункт находился вне сферы их контроля.

Следующая область рассмотрения будет: существует ли другая причина пункта "Недостаточное время погрузки". Если такая причина существует, то продолжайте задавать вопрос "Почему?". Если же нет, то переходите к следующему уровню. Продолжайте анализировать график таким образом, пока не зададите вопросы ко всем основным категориям.

После анализа диаграммы команда решает, какие области достойны дальнейшего исследования в качестве потенциальных корневых причин. После того, как эти области определены (обычно две или три), собираются данные, чтобы удостовериться, что исследуемые области, действительно, являются корневыми причинами "результата" проблемы.

· Для систематического и полного определения причин возникновения проблемы;

· Для анализа и структурирования процессов на предприятии;

· Если необходимо визуализировать и оценивать соотношения причинно-следственных связей;

· Для обсуждения проблем в рамках групповой (командной) работы при "мозговой атаке".

При рассмотрении схемы (рис.2.12) на уровне производственных факторов можно воспользоваться предложенным Исикавой правилом «шести М»

Оно состоит в том, что в общем случае существуют следующие шесть возможных причин тех или иных результатов: материал (material), оборудование (machine), измерение (measurement), метод (method), люди (man), менеджмент (management). Все эти слова по-английски начинаются с буквы «М», откуда и пошло название данного правила. Разумеется, могут быть и другие факторы, более точно характеризующие объект анализа. Главное - необходимо обеспечить правильную соподчиненность и взаимозависимость факторов, а также четкое оформление схемы, чтобы она хорошо смотрелась и легко читалась. Поэтому, независимо от наклона каждого фактора, его наименование всегда располагают в горизонтальном положении, параллельно центральной оси.

В настоящее время причинно-следственная диаграмма используется во всем мире применительно не только к показателям качества, но и к другим областям. Поэтому список заголовков главных «ребер» может сильно отличаться от предложенного.

Если существует трудность в определении главных ветвей, то можно использовать самые общие заголовки (лучше всего они подходят для проблем, решаемых на производстве).

· причины, связанные с человеком включают в себя факторы, обусловленные состоянием и возможностями человека. Например, это квалификация человека, его физическое состояние, опыт и пр.

· причины, связанные с методом работы заключают в себе то, каким образом, выполняется работа, а также все, что связано с производительностью и точностью выполняемых операций процесса или действий.

· причины, связанные с механизмами - это все факторы, которые обусловлены оборудованием, машинами, приспособлениями, используемыми при выполнении действий. Например, состояние инструмента, состояние приспособлений и т.п.

· причины, связанные с материалом - это все факторы, которые определяют свойства материала в процессе выполнения работы. Например, теплопроводность материала, вязкость или твердость материала.

· причины, связанные с контролем - это все факторы, влияющие на достоверное распознавание ошибки выполнения действий.

· причины, связанные с внешней средой- это все факторы, определяющие воздействие внешней среды на выполнение действий. Например, температура, освещенность, влажность и т.п.

Процедура построения диаграммы следующая. На листе бумаги справа на примерно равном расстоянии от верхнего и нижнего края лист, рисуется прямоугольник («голова рыбы»), в котором записывается проблема. Затем от середины прямоугольника влево проводится прямая линия («хребет» рыбьего скелета). В верхней и нижней части листа снова рисуются прямоугольники, в которые вписываются названия производственных факторов, функциональных или предметных областей и любых других объектов, где предположительно могут скрываться причин возникшей проблемы. В качестве производственных факторов довольно часто фигурируют персонал, оборудование, материалы, процедуры по вине которых в большинстве случаев возникают проблемы. Но в качестве выделяемых факторов или объектов могут использоваться любые другие в зависимости от специфики проблемы. Это могут быть выпускаемая продукция, обслуживаемые клиенты, конкуренты и т.п. Количество факторов также определяется спецификой, но как показывает опыт в большинстве случаев это количество находится в пределах 3-5.

От прямоугольников факторов к «хребту» проводятся наклонные линии («большие кости»). Затем по каждому выделенному фактору определяются возможные причины возникновения проблемы. Эти причины записываются возле горизонтальных стрелок («средне костей»), проведенных к «большим костям». Одновременно с этим (или по завершении определения причин) выявляют «причины причин», т. е. причины рассматривают как следствия и ищут возможный] причины их возникновения. Эти «причины причин» записываются возле маленьких стрелок («мелких костей»), проведенных к «средним костям». На этом построение схемы завершается. Далее анализируется, какие из возможных причин имеют место в действительности, получая при необходимости дополнительную информацию, осуществляя проверку предположений. Важно заметить, что первоначально следует стремиться определить как можно больше возможных причин, не пытаясь оценивать их реалистичность. Это позволит, во-первых, не упу­стить причины, которые на первый взгляд кажутся сомнительными, но при более внимательном рассмотрении могут оказаться действи­тельными. И во-вторых, такой подход даст возможность увидеть максимальный спектр возможных причин и определить их взаимосвязь.

Пример из диаграммы Исикавы приведен на рис.2.13-2.17.

Рис.2.13.Диаграмма Исикавы для определения причин неравномерной толщины покрытия наносимого гальваническим способом на металлические детали

Рис. 2.14. Пример построения диаграммы Исикавы для решения проблемы

Рис. 2.15. Причинно-следственная диаграмма для выявления причин неудовлетворенности потребителя

Рис. 2.16. Причинно-следственная диаграмма для выявления причин нарушения корпоративного дресс-код

Рис. 2.17. Причинно-следственная диаграмма для выявления причин неэффективности бухгалтерского учета

Опыт использования диаграммы Исикавы показывает, что этот способ определения причин возникновения проблем является од­ним из наиболее эффективных инструментов менеджмента. Причем он может использоваться не только при возникновении проблем, т.е. при реактивном управлении, но и в качестве элемента опережающего управления. В последнем случае диаграмма строится для определения тех факторов, от которых зависит достижение желаемого результата. При этом вид диаграммы не меняется, но начинается с записи в «голо­ве рыбы» вместо проблемы результата, который необходимо достичь. Затем определяются факторы, причины и причины причин, аналогич­но выше рассмотренной процедуре. Вот только причины в этом слу­чае более логично называть также факторами, на которые необходимо обращать внимание, чтобы не допустить возникновения проблемы и обеспечить достижение желаемого результата. В качестве примера приведем использование диаграммы Исикавы для определения фак­торов, от которых зависит успешное решение поставленной задачи: успех в спортивных матчах (рис. 2.18).

Рис.2.18. Пример построения диаграммы Исикавы для решения задачи

Диаграмма Исикавы обладает следующими преимуществами:

· позволяет графически отобразить взаимосвязь исследуемой проблемы и причин, влияющих на эту проблему;

· дает возможность провести содержательный анализ цепочки взаимосвязанных причин, воздействующих на проблему;

· удобна и проста для применения и понимания персоналом. Для работы с диаграммой

Исикавы не требуется высокая квалификация сотрудников, и нет необходимости проводитьдлительное обучение.

К недостаткам данного инструмента качества можно отнести сложность правильного определения взаимосвязи исследуемой проблемы и причин в случае, если исследуемая проблема является комплексной, т.е. является составной частью более сложной проблемы.Другим недостатком может являться ограниченное пространство для построения и прорисовывания на бумаге всей цепочки причин рассматриваемой проблемы. Но данный недостаток может быть преодолен, если диаграмма Исикавы строится с применением программных средств.

Построение диаграмм Исикавы является творческой работой, требующей хорошего знания рассматриваемого объекта и процессов, в нем происходящих, умения находить причинно-следственные связи. Кроме того, причины (факторы) должны формулироваться достаточно конкретно, и их связь с проблемой (следствием) должна быть вполне очевидной, непосредственной. Только в этом случае диаграмма окажется не только полезным, но и эффективным инструментом устранения причин возникающих проблем.

Задания для самостоятельной работы.

Постройте диаграмму «Рыбьи кости» по любой из проблем:

1. Плохое качество обучения;

2. Плохо организованное питание в учебном заведении;

3. Снижение продаж компьютерной техники;

2.7. Метод «5 почему».

«Пять почему» - это простой метод поиска причин возникших несоответствий, который позволяет быстро построить причинно-следственные связи. Наиболее популярным этот метод стал в 70-х годах после публикации и распространения информации о производственной системе Toyota. Сам метод был разработан в 40-х годах основателем компании Toyota - Сакиши Тойода (Sakichi Toyoda).

Название метода – 5 Почему (Five Whys) происходит от количества задаваемых вопросов. Для того чтобы найти причину несоответствия необходимо последовательно задавать один и тот же вопрос – «Почему это произошло?», и искать ответ на этот вопрос. Число пять выбрано исходя из того, что такого количества обычно достаточно для выявления сути и источника проблемы. Но, несмотря на то что метод называется 5 почему для поиска причин каждого конкретного несоответствия может задаваться как меньшее, так и большее количество вопросов.

За счет применения метода 5 почему можно выстроить «дерево» причин, т.к. при ответе на поставленный вопрос возможно возникновение нескольких вариантов. Поэтому метод пять почему схож с методом причинно-следственных диаграмм и диаграмм Исикавы . Для графического отображения «дерева» причин применяется древовидная диаграмма .

Метод 5 почему может применяться как при индивидуальной работе, так и в группе. Групповая работа является предпочтительной, т.к. она позволяет найти более объективные причины решаемой проблемы.

За счет применения метода пять почему становится возможным определить и составить модель проблемной ситуации и соответственно более объективно работать с выявленным несоответствием. Представление причин в виде дерева позволяет пересматривать какие-то части проведенного анализа, корректировать их и вносить изменения.

Порядок применения метода 5 почему следующий:

1. Формулируется несоответствие или проблема, для которой необходимо найти решение. Проблема может быть записана на листе бумаги или карточке. Документирование позволяет рабочей группе прийти к единому мнению как сформулировать несоответствие и тем самым сконцентрироваться на нем.

2. Задается вопрос «Почему это несоответствие возникло?» или «Почему это произошло?». Определяются варианты ответов на поставленный вопрос. Ответов может быть несколько. Все они записываются под, либо сбоку от проблемы. Ответы необходимо формулировать кратко. Для поиска ответов может применяться метод мозгового штурма . Чтобы структурировать поиск решений по методу пять почему можно предварительно определить основные подобласти, которые приводят к возникновению несоответствия.

3. Если причины, выявленные на шаге 2, могут быть детализированы далее, то по каждой из выявленных причин опять задается вопрос «Почему это произошло?». Ответы на этот вопрос записываются на третьем уровне детализации.

4. Проводится проверка возможности дальнейшей детализации причин. Если детализация возможна, то цикл постановки вопроса повторяется. Как правило, чтобы детализировать причины до самого нижнего уровня достаточно 5-ти повторений цикла.

5. После того как анализ будет завершен, и дальнейшая детализация причин станет невозможна, проводится пересмотр всех выявленных причин и определяются ключевые причины. В ходе пересмотра диаграммы некоторые из причин могут перемещаться с уровня на уровень или дублироваться в различных ветках дерева причин.

Пример

Применение метода 5 почему рассматривается на примере решения проблемы - "размытое изображение на печатной копии документа".

Основные преимущества, которыми обладает метод 5 почему это возможность быстро определить корневые причины поставленной проблемы, легкость освоения и применения.

Недостатки метода пять почему проявляются при решении сложных и комплексных проблем. В этом случае метод может дать неправильные или субъективные решения. Для комплексных проблем более подходящими являются метод диаграмм Исикавы и метод причинно-следственных диаграмм.