Метод «5 почему»

Методика «5 W» («Пять почему») была придумана человеком по имени Сакиши Тойода - основателем компании Toyota в 1930 году.

Метод применяется в различных областях человеческой деятельности в процессе анализа проблем и поиска первопричин их возникновения.

Цель метода - обеспечить поиск истинных причин рассматриваемой проблемы с целью эффективного их разрешения.

Пять «почему?» - эффективный инструмент, использующий вопросы для изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе конкретной проблемы, определения причинных факторов и выявления первопричины. Рассматривая логику в направлении «Почему?», мы постепенно раскрываем всю цепь последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему.

План действий при применении методики таков:

• 1 определить конкретную проблему, которую необходимо решить;
• 2 прийти к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы;
• 3 при поиске решения проблемы следует начинать с конечного результата (проблемы) и идти в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема;
• 4 ответ записать под проблемой;
• 5 если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задать вопрос «Почему?» и новый ответ записать ниже;
• 6 вопрос «Почему?» необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной;
• 7 если ответ решает проблему, и группа согласна с ним, принимается решение, использующее ответ.

Отдавая должное интересу, проявляемому к принципу «Пять почему?», следует отметить, что данный прием не является новым. Начиная с самого детства, для выяснения чего-то непонятного мы постоянно задаем вопрос «Почему?».

Истоки использования вопроса «Почему?» для анализа проблемы и поиска первопричины ее возникновения находят в наследии философов IV-III вв. до н. э. Справедливо будет отметить, что автором причинно-следственной концепции, используемой в логике для любого доказательства, принято считать Сократа.

Однако первым, предложившим для сокращения или ликвидации издержек и увеличения производительности использовать принцип «Пять почему?», который получил популярность в 70-х годах ХХ в. благодаря производственной системе Тойота (TPS), стал Сакиши Тойода. Цифра «пять» условна. В действительности вы можете обнаружить, что вопрос задать придется меньше или больше пяти раз, выстраивая логическую цепочку, прежде чем установите первопричину проблемы. Поиск ответов на вопросы, входящие в логическую цепочку, позволяет структурировать исследовательскую ситуацию, т. е. выработать методику эффективного анализа рассматриваемой проблемы.

Процесс выявления, анализа и уяснения причин, является ключевым в структурировании проблемы и переходу к корректирующим действиям.

Для получения полной и точной информации необходимо правильно формулировать вопросы.

Принцип «Пять почему?» может быть использован как самостоятельно, так и в качестве составной части различных методов решения широкого круга задач и проблем в различных областях повседневной жизни и деятельности.

Принцип «Пять почему?» наиболее полезен при решении проблем, связанных с человеческим фактором и межличностными отношениями.

Данный подход не всегда направляет исследователей по пути, способствующему установлению причины проблем, поскольку не имеет встроенных экспертных знаний и обычно обеспечивает только получение мнений о том, почему существует проблема.

Поскольку задать вопрос «Почему?» просто, людям нравится использование приема «Пять почему?». Однако просто задавая вопрос «Почему?», вы не получите того, что выше ваших знаний. «Сложные проблемы не могут быть решены на том же уровне мышления, на котором мы их создали». (А. Эйнштейн).

Для выполнения работ и получения эффективных решений целесообразно использовать компьютер со встроенной базой знаний.

Достоинства метода:

• 1 один из простейших инструментов;
• 2 помогает установить первопричину проблемы;
• 3 определяет взаимосвязи между различными причинами проблемы.

Недостатки метода:

• 1 решение только простых задач;
• 2 не рассматривается логическая проверка цепочки причин, ведущих к первопричине, т. е. в данном инструменте отсутствуют правила проверки в обратном направлении от первопричины к результатам .

Которую презентовали на X Лин-форуме. И в книге попался пример разбора проблемы методом «5 почему»:

Проблема: слипание пленки на единичной упаковке.

Почему была высокая температура плит? Ковер на холодильной зоне не успевал охладиться.

Почему ковер на холодильной зоне не успевал охладиться? Мощности вентилятора было недостаточно, чтобы продуть ковер как сверху вниз, так и снизу вверх, при имеющемся конструктиве холодильной зоны.

Почему ковер не продувался равномерно? Фильтры камеры были забиты пылью.

Почему фильтры были забиты пылью? Не был установлен контроль за осмотром и регулярной заменой фильтров.

А что тут такого, можете вы сказать, нормальный разбор проблемы. Решение понятное.

Ан нет. Помните , когда я обнаружил, наконец-то, после многих лет, что же меня смущало периодически в выполняемых анализах проблем методом «5 почему»?

Перепрыгивание через несколько промежуточных ответов , порой – к уже заранее придуманному ответу.

Это можно и здесь увидеть, в этом примере.

Сначала, кажется, всё нормально. И, если честно, я тоже не сразу почуял подвох. Зато на последней стадии чувство под названием «но как, Холмс???» не подвело: слишком далеко прыгнули.

Давайте разберемся подробнее.

Почему фильтры были забиты пылью? Не потому, что контроль не установлен, НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Фильтры забиты пылью, потому что пыль из них никто не вычистил!

И что, скажете вы… В чем смысл такого мелочного копания?

Во-первых, теперь мы знаем «промежуточное решение» — прочистить фильтры.

Во-вторых, продолжаем задавать вопросы…

Почему сотрудник не прочистил фильтры?

Вот сложный вопрос, на который хочется всегда ответить: «да потому что он раздолбай/невнимательный/новичок/не умеет работать» и так далее.

Напомню фразу Деминга: «96% проблем качества — это ответственность системы, на исполнителей приходится лишь 4%».

В ответ на вопрос «почему человек что-то не сделал» правильным ответом будет только один – у него была возможность что-то не сделать.

Отними у человека возможность что-то не делать – он сделает обязательно. Например, у нас физически эволюционным путем природа отняла возможность недышать. Кто из нас думает хотя бы 5 мину в день на тему «надо дышать, надо дышать…»? Только те, у кого проблемы с дыханием. Здоровые дышат как миленькие, даже не задумываясь…

Итак, ответ получается такой: «потому что ответственный человек имел возможность взять и не прочистить фильтры».

Вот тут вам уже куда больше вариантов решений, чем «установить контроль». Для начала, если исходить из того, что люди всё-таки стараются всё делать как надо, а забывают только потому, что так устроены, можно не систему контроля установить, а систему самоконтроля. Или организовать процесс, окружение, порядок работ так, чтобы не прочистив фильтры человек не мог закончить работу.

Хорошо. Для одного примера вроде бы достаточно. Но меня продолжал мучить всё тот же вопрос: а как понять, что «5 почему» идёт по неправильному пути? Как определить, что уточняющий вопрос уводит в сторону?

И я вспомнил первую историю, про то, что клиент попросил деньги, а мы выяснили, что это из-за того, что у компании нет компьютерной системы.

Тогда я тоже зацепился за последний ответ, за скачок в логике, который вел к очевидному для всех (кроме меня) готовому решению. Теперь же я сидел и думал: а что же там еще было не так, в этой прошлой истории?

И в этот раз сломался ответ номер один.

Напомню. Клиент потребовал вернуть деньги. Почему? Потому что заказ поставлен не вовремя, потому что заказ не смогли укомплектовать.

Бах! Вот оно!

НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Клиент потребовал вернуть деньги не потому, что ему не привезли все детали! О каких-то из них он мог даже и не догадываться… Нет, дело не в этом!

Клиент потребовал вернуть деньги потому, что остался недоволен результатом!

Ого! Вот тут открывается совсем другая история… Вместо того, чтобы перекидывать проблему из отдела в отдел (служба доставки, склад, производство, закупка, ИТ), мы остаёмся с нашим дорогим и любимым клиентом, и продолжаем выяснять, что же тут не так…

Почему клиент недоволен результатом?

Потому что окно не соответствует его ожиданиям!

Почему окно не соответствует ожиданиям клиента?

Потому что у него нет такой-то функции (например, если бы это было пластиковое окно, которое устанавливают клиенту в квартире, то он мог обнаружить, что на установленном окне нет ручки, или противомоскитной сетки, или оно не открывается для микропроветривания).

Почему у изделия нет этой функции?

Потому что человек, общающийся с клиентом, не знал, что она нужна, и не озаботился тем, чтобы сразу исправить разногласие с клиентом

Почему он это не знал?

Потому что у него нет той же информации, которой владеет клиент.

И вот тут мы приезжаем к системной проблеме, которую иным путем поймали за хвост только после забега по дюжине отделов:

Почему он не владеет той же информацией?

Потому, что продавец не передал ему нужную информацию.

Вот такой вот прямой путь к проблеме с информационным обменом.

По ходу дела здесь есть еще несколько «скрытых» допущений, которые делают сотрудники компании (и мы с ними тоже), и поэтому из анализа исчезают детали.

Вот эти допущения:

1. Человек, который общается с клиентом, передает ему всё, что получил на складе.
2. Клиенту привозят ВСЕ нужные компоненты заказа.
3. Человек, который общается с клиентом, не отвечает за решение проблем клиента, если что-то отсутствует.
4. Служба доставки проверяет целостность комплекта по накладной, а не по информации из первичного заказа
5. Мы полагаем, что накладная на доставку соответствует первичному заказу.

Получите и распишитесь: каждое такое допущение является скрытой угрозой уровню качества. И если вы их не видите, то и устранить не можете. Вы можете только сетовать на то, что нет единой информационной системы.

Что это было?

Раздумывая над той историей снова, я попытался вычленить хоть какой-то признак, который позволит «в итоге» схватить за хвост очередной скачок в логике и вернуться к его началу, чтобы разобраться в проблеме детальнее…

И нашел. Как минимум один.

Т.е. первый признак можно увидеть в последнем ответе: если этот ответ выглядит как «заранее известный», значит анализ проводился не тщательно, а с помощью пропуска важных деталей логика была подогнана к нужному результату.

Второй признак заключается в уходе от источника проблемы.

В истории с окном источником проблемы было недовольство клиента. Выяснив, как избавить его от недовольства, мы решим важную проблему и одновременно удовлетворим того, ради кого работаем – клиента.

В истории со слипанием единичной упаковки источником проблемы была единичная упаковка и температура плиты, которая упаковывалась.

Почему слипается пленка? Плиты при упаковке в пачки имели высокую температуру.

Почему при высокой температуре мы упаковываем пачку? Потому что в ходе упаковывания мы не знаем, что температура высокая.

Почему мы не знаем, что температура высокая? Потому что ее никто не измеряет в этом месте.

И вот вам способ встроить качество в процесс вместо насаждения очередной посмертной контрольной процедуры. Ставим датчик температуры – знаем, когда температура превышает допустимый максимум – чистим фильтр, чтобы вернуть температуру в допустимый диапазон.

Для этого, конечно, нужно будет всё-таки позадавать вопросы дальше по процессу, но решение – оно не в предыдущих операциях, а в этой операции. На месте.

На заметку

Два правила, которые позволят вам убедиться, что логика «пяти почему» не нарушена:

1. В процессе погружения в детали мы не попадаем на заведомо известный ответ. Назовем это правилом «правилом Шерлока Холмса».
2. В процессе погружения в детали мы уходим от источника проблемы. Назовем это правилом «места преступления».

Наверняка есть еще целая куча правил, и похоже на то, что надо почитать учебники для следователей — уж очень похоже это на расследование реальных преступлений. Наверняка еще что-то полезное может выплыть…

Иллюстрацией к заметке послужил кадр из бессмертной экранизации режиссером Игорем Масленниковым романов о Шерлоке Холмсе, роль которого играл Василий Борисович Ливанов.

Так же, как вопросы «почему» позволяют найти корневую причину какой-либо проблемы, для того чтобы «не бороться с симптомами болезни, а лечить саму болезнь», точно так же вопросы «зачем», которые нужно последовательно задавать несколько раз, позволяют определить целесообразность определенных действий, которые вы делаете прямо сейчас.

Зачем вообще это нужно?

Интересно. Я, специально не задумываясь об этом, иногда пишу в своих заметках что-то под таким же заголовком. Вероятно, постепенно это входит в привычку…

Так зачем задаваться вопросом «зачем»?

Лично для меня это — способ соотнести свои действия с целью. В идеале — с целью жизни, в более узком понимании — с целью моей работы.

Вот сижу я, например, пишу длинный текст, устал, решил сделать перерыв. Открываю новостной сайт и просматриваю новости. А тут бац — новости про предстоящий Парад Победы, про то, что на нем будут показывать новые наши танки «Армата» (кто придумал такое странное название?). Любопытство разъедает — а они какие? Любопытство — это ярлык к гуглу. Начинаю рыться в википедии и еще где-то… А потом вдруг раз и «зачем?»

Зачем я сижу и ищу сравнительные ТТХ танка Т-90 в сравнении с Абрамсом? Понятно зачем, из любопытства. Точно не по работе. Пора остановиться с перерывом и вернуться к работе.

Но это самое простое применение вопросу «зачем», хотя и самое сложное с точки зрения формирования такой привычки. Всё-таки сложно научить себя возвращаться к работе, когда, например, можно взять — не работать, сидеть новости читать…

Более тонкое применение у вопроса «зачем» возникает, когда ты сидишь и думаешь: а вот чем в первую очередь заняться по работе? Проектом «Все конкуренты нервно курят в углу» или проектом «Конкурс лучшего партнера»?

Зададимся этим вопросом.

Зачем нужен проект «Все конкуренты нервно курят в углу»? Чтобы достичь монополии. А зачем мне монополия? Чтобы больше зарабатывать. А зачем мне больше зарабатывать? А… Хм… Связи с глобальной целью «Сделать промышленность России более эффективной» как-то не просматривается. Может она и есть (типа, больше прибыли — больше вложений в развитие, больше проектов, больше результатов), но сильно длинная цепочка выходит. Опять же «больше прибыли» не означает автоматически «вся прибыль идет в развитие», скорее означает «больше денег можно проесть, пропить и прогулять» (на крайний случай — больше просидеть в интернете, читая новости), что делает достижение глобальной цели еще более удаленным.

Зачем нужен проект «Конкурс лучшего партнера»? Это он так называется только, как конкурс. А идея — найти кучу новых партнеров, чтобы реализовать кучу новых идей. Что сам не успеваю — то другие сделают. Зачем мне нужно реализовать кучу идей? Чтобы каждый потенциальный клиент имел больше выбора, и значит больше шансов заинтересоваться повышением эффективности производственной (и не только) деятельности. А это напрямую связано с целью «Сделать промышленность России более эффективной».

Вот и делай себе вывод — чем нужно на самом деле заниматься в данный конкретный момент времени.

Вопрос «Зачем» в этом смысле аналог лакмусовой бумажки. Начал что-то делать, через минуту задумался — а зачем я вообще-то это делаю? Я в курсе? Нет? Хм…

Полезный результат пяти вопросов «зачем»

Вот сел я что-то делать, поделал, остановился, задался вопросом — а зачем я это делаю? А зачем мне нужно то, для чего я это делаю? А зачем мне нужно то, для чего мне нужно то, для чего я это делаю? И если такой вопрос я дааавно не задавал, я могу что-то такое особенное узнать про свои цели. А потом подумать о своих целях и попробовать вернуться обратно (ну точь-в-точь, как с «пять почему», только в обратную сторону»):

Если моя цель в этом, то почему для ее достижения я делаю именно это? Может есть что-то другое, что более полезно для достижения моей цели? Может мне нужно не думать, как сделать то, что я делаю прямо сейчас, а лучше пойти налить чаю, и за кружкой подумать над тем, что мне НА САМОМ ДЕЛЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ?

Вот такой вот инструмент консультанта «пять зачем».

Кому это может быть интересно

Большинство источников твердят об универсальности метода “5почему?” и приводят элегантнейшие примеры его использования. Связь между шаттлом и частью спины лошади тому пример. Меньшинство же сетует, что метод “5почему?” подходит лишь для анализа простых проблем, причины которых известны нам или дяде Васе-слесарю. Т.е. достаточно выйти в гембу и спросить “почему?” 5 раз. Форумы и блоги пестрят частными случаями и мнениями, являющимися лишь отражением опыта их авторов.

Этим мнениям уделяется так много времени и внимания, что о главном никто и не вспоминает. А как же практические задачи, которые поставлены перед исследователем, который применяет эту методику? Как же рекомендации и ноу-хау? Вот и получается, что нам доступны два пласта знаний: один из категории “общее” (нижний уровень), второй – из категории “философия” (высший уровень). Похоже на гамбургер без котлеты.

А где же котлета? Смею заверить, что в этой статье мы ее поджарим.

Почему же не получается “5почему?”

1. Отвечая на вопросы, вы угадываете ответ, а не используете данные

Не смотря на простоту метода “5почему?”, он совершенно не располагает к угадыванию. После книжных примеров создается представление, что “5почему?” похоже на интервью “вопрос-ответ”. Но каково же ваше разочарование, когда ни в первый, ни во второй, ни в какой-либо из последующих раз не удается найти первопричину! Если, отвечая на вопрос, вы не приводите доводы, то метод превращается из поиска первопричины в поиск лучшего ответа. Вы словно играете в лото, при этом совершенно не принимая во внимание, что шансы выиграть ничтожно малы.

Совет: используйте данные, чтобы подтвердить ответ. Используйте логические доводы, тесты гипотез, диаграммы, исключайте остальные возможности... делайте все что угодно, чтобы обосновать ваш ответ. Вы, вероятно, подумали, что метод вдруг из простого превратился в мегасложный статистический тест? Да нет же! Метод остался столь же простым. Просто вы перестали надеяться, что угадаете, и приняли во внимание, что даже для простого анализа нужны данные.

2. Вы полагаетесь метод, как на волшебную палочку

Удивительно, насколько прост метод “5почему?”. Настолько прост, что в любой книге на его пояснение отводится максимум полстраницы. На то, чтобы прочесть и понять столь небольшой пласт информации, много времени и сил не нужно. И сколько же людей, поняв все вкратце, всерьез принимает метод за волшебную палочку, опрометчиво полагаясь, что этого вооружения достаточно для одоления любой проблемы. Если вам вовремя не пояснили, что об объекте анализа нужно хоть что-то знать перед применением метода, то вы, вероятно, были в их числе?

Совет : хоть метод “5почему?” и универсален, это не исключает препятствия в его применении. Лучше всего, когда команда специалистов владеет методикой анализа и сама может применить ее. Но если уж так получилось, что вы, будучи неспециалистом в каком-либо процессе или технологии, ищете возможности улучшить его – найти и устранить первопричину, – потрудитесь обучить команду или узнать что-либо об объекте анализа. А лучше и то, и другое.

3. Вы закидываете камни в “чужой огород”

Очень часто ответ на один из вопросов “5почему?”, уводит вас в область, в которой у вас нет экспертизы. Например, конструкцию продукта или особенности требований заказчика… Например, многие производственные предприятия считают, что корень всех бед в конструкции продукта, оборудования или чем-то еще, от них независящем. В итоге “5почему?” останавливается и начинает буксовать уже в районе 2-3-го вопроса.

Любой ответ следует обязательно подтвердить данными. Об этом написано выше – в п.1. Если вы считаете, что конструкция непригодна для производства, то на основании каких данных? Ввиду того, что сотрудники производственной площадки редко обладают доскональным пониманием того, как проектируется продукт, подтвердить, что конструкция не пригодна для производства, крайне тяжело. Это совершенно не исключает такой возможности, однако накладывает то ограничение, что вам вначале потребуется исключить процесс из списка подозреваемых.

Совет: в поисках первопричины держитесь до последнего в рамках тех процессов, которыми вы управляете. Кроме того, что возможную первопричину вам будет легче подтвердить и устранить, подумайте о следующем: какой конструктор преследует цель создать плохой продукт? Или какой производитель преследует цель создать плохое оборудование?

4. Вы задаете вопрос так, чтобы иметь возможность ответить на него, или даете такой ответ, решение к которому можете внедрить

Ну да. Бывает. Со всеми, причем. И не следует это отрицать. Лучше признайте, что всем людям свойственно “срезать углы” и еще раз перечитайте п.1. Только используя данные, вы можете исключить эту проблему.

Совет: кроме использования данных, перепроверьте себя на каждом вопросе. Если вы считаете, что нашли первопричину, то ответьте на вопрос: действительно ли устранение этой первопричины устранит проблему в целом?

5. Вы используете “5почему?” для отчета, а не анализа

Не самая большая проблема, скажу я вам, но “5почему?” – это все же метод поиска первопричины. Если вы не согласны с определением “5почему?” как метода, то примите его как каркас. Разумеется, этот каркас может служить и в отчетности, однако использовать каркас исключительно для отчетности тяжелее, чем кажется. Поверьте, проверял)))

Совет: обучайте сотрудников методу “5почему?”, заставляйте использовать для поиска первопричин, требуйте структурного подхода (анализ перед принятием решения), придирайтесь к недостаткам. Только через обучение и практическое применение вы сможете добиться того, что анализ будут выполнять перед внедрением изменений, а следовательно, “5почему?” будет применен именно для поиска первопричины, а не после всех изменений для того, чтобы украсит отчет.

А стоит ли использовать модифицированные методики? Помогут ли они справиться с вышеупомянутыми проблемами?

Часто доводится сталкиваться с тем, что метод “5почему?” пытаются улучшить. Кто-то стремится разветвить анализ, давая несколько ответов на один вопрос, кто-то добавляет различные визуализации, подразделы и направления и т.д. Стоит ли полагаться на “гибридные” методики?

Если это поможет вам найти первопричину, то ответ положительный. Если вы, при всех прелестях, не используете данные для ответов, угадываете ответы, полагаетесь на шестое чувство... то как бы хорошо не была модифицирована методика, цели не достигнуть. Описанные выше пункты универсальны и касаются метода, а не способа его реализации или визуализации.

Вместо выводов

Если вы посмотрите на 5 пунктов выше, то все они могут быть объединены всего в 2: недостаток знаний и недостаток практики применения. Поэтому старайтесь узнать процесс, в котором копаетесь, и практикуйте метод “5почему?”. Лишь так можно научиться его применять и лишь так можно выбрать тот способ визуализации, который поможет вам в поиске первопричин.